四十六難

提要：本難對老年人白晝精神不爽，夜間睡眠不佳，與青壯年白晝精力旺盛，夜間熟睡的現象，進行對比分析，指出其原因主要與血氣營衛之盛衰及運行之通利與否有關。

四十六難曰：老人卧而不寐〔1〕，少壯寐而不寤〔1〕者，何也？

然，經言少壯者，血氣盛，肌肉滑，氣道通，榮衛之行不失於常，故晝日精〔2〕，夜不寤。老人血氣衰，肌〔3〕肉不滑，榮衛之道濇，故晝日不能精，夜不得寐也。故知老人不得寐也。

〔1〕 寐寤　“寐”寢也，入睡。“寤”覺醒。《詩·關雎》：“寤寐求之”毛傳：“寤，覺也。寐，寢也。”

〔2〕 精　精神爽朗。《文選·文賦》：“精驚八極”李善注：“精，神爽也。”

〔3〕 肌　原作“氣”。據《句解》、《本義》、《集覽》等諸本改，與上文“肌肉滑”相應。

四十七難

提要：本難討論人的臉面爲什麽能耐受寒冷的問題。指出其原因主要是由於頭面爲諸陽脈之會的緣故。

四十七難曰：人面獨能耐〔1〕寒者，何也？

然，人〔2〕頭者，諸陽之會〔3〕也。諸隂脈皆至頸〔4〕、胸中而還〔5〕，獨諸陽脈皆上至頭耳，故令面耐寒也〔6〕。

〔1〕 獨能耐　《太平御覽·卷三百六十五人事部·面》引《八十一問》“能”下無“耐”字。按，“能”通“耐”。但本難後文“故令面耐寒也”，亦作“耐”，則“能耐”之“能”應爲副詞，作“能够”解。

〔2〕 人　《太平御覽》引無。

〔3〕 諸陽之會　《太平御覽》引“陽”下有“脈”字。“諸陽”指諸陽經經脈。

〔4〕 頸　《太平御覽》引《八十一問》，此下有“項”字。

〔5〕 胸中而還　《太平御覽》引作“不還上”。

〔6〕 耐寒也　《太平御覽·卷三百六十五人事部·面》引作“能寒耳”。

按語：根據十二經脈的運行情況，手三陽經，從手至頭；足三陽經，從頭走足。六陽經均上至頭面。督脈上至風府，入屬於腦，故頭爲諸陽之會。本難以此解釋人面獨能耐寒的問題。但十二經氣血流注，六隂經通過支脈經别絡脈等，亦有上行至頭面者。如《靈樞·經脈》：“心手少隂之脈……上挾咽，系目系。”“肝足厥隂之脈……上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會於巔。其支者，從目系，下頰裏，環唇内。”“手少隂之别……系舌本，屬目系。”《靈樞·經别》：“手少隂之正……走喉嚨，出於面。”等等。《靈樞·邪氣藏府病形》更明確指出：“十二經脈三百六十五絡，其血氣皆上於面而走空竅……其氣之津液，皆上於面，而皮又厚，其肉堅，故天氣甚寒，不能勝之也。”由此可見，人面獨能耐寒與十二經氣血均有關係，只是其中與陽經關係尤爲密切而已。

四十八難

提要：本難從病人的脈象、病證、診候等三個方面舉例説明如何辨别疾病虚實的問題。

四十八難曰：人有三虚三實，何謂也？

然，有脈之虚實，有病之虚實，有診〔1〕之虚實也。脈之虚實者，濡者〔2〕爲虚，緊〔3〕牢者爲實。病之虚實者，出者〔4〕爲虚，入者〔4〕爲實；言者爲虚，不言者爲實；緩者〔5〕爲虚，急者〔5〕爲實。診之虚實者，濡者爲虚，牢者爲實〔6〕；癢者爲虚，痛者爲實；外痛内快〔7〕，爲外實内虚；内痛外快〔7〕，爲内實外虚。故曰虚實也。

〔1〕 診　指證候。《素問·風論》：“願聞其診。”王冰注：“診，謂可言之證。”即指病人主訴之證。《漢書藝文志·序》：“原診以知政。”顔注：“謂視其脈及色候也。”

〔2〕 濡者　《集韻·獮韻》：“濡，柔也。”與“軟”“耎”并同。參見四難“按之濡”注。言脈軟弱，與脈緊牢者正相反。

〔3〕 緊《脈經》無。

〔4〕 出者　入者　有多種解釋。主要有：一、指疾病發生的由來。如滑壽云：“出者爲虚，是五臟自病，由内而之外，東垣家所謂内傷是也。入者爲實，是五邪所傷，由外而之内，東垣家所謂外傷是也。”二、指精氣外泄與邪氣内入。如徐大椿曰：“出謂精氣外耗，如汗吐下之類。凡從内出者皆是。入謂邪氣内結，如感受風寒暑濕等邪及食積之類，凡從外入者皆是。”此二説并通。

〔5〕 緩者　急者　有多種解釋。主要有：一、指皮膚筋肉之緩急。如《集注》楊注云：“皮肉寬緩，皮膚滿急也。”第十三難：“脈急，尺之皮膚亦急，脈緩尺之皮膚亦緩。”二、指起病緩急。如徐大椿曰：“緩，病來遲也……急，病來驟也。”按，此二説并通。惟前一説與後文“濡者”“牢者”意義相似而重，姑從後一説。

〔6〕 濡者爲虚，牢者爲實《脈經》卷一第十、《千金》卷二十八第八并無“濡者”八字。滑壽云：“謝氏以爲衍文。”徐大椿曰：“疑因上文重出。”按“濡”爲虚軟。“牢”爲堅實。除指上文所述脈之濡牢外，還可以解爲醫生作腹部等處按診時，手下的感覺，如《集注》楊注曰：“皮膚濡緩也。”“皮肉牢强也。”又如本書第十六難“按之牢若痛”。此外還可解作針刺時針下的感覺。見七十九難：“所謂實之與虚者，牢濡之意也。氣來實牢者爲得，濡虚者爲失。”可參閲該難注〔4〕。據此，謝氏衍文之説，似不可從。

〔7〕 快　輕快舒適的感覺，與疼痛不舒相對而言。

按語：本難討論脈之虚實、病之虚實、診之虚實，是通過切診、問診、望診、聞診等方法，對病人的主訴證狀和臨床表現，進行對比而言的，爲虚實辨證明示要領。但臨床所見，病人的證候往往並非單一，病機亦常複雜多變。如有虚中夾實，實中夾虚，由實轉虚，由虚轉實，真虚假實，真實假虚等。臨診中，醫者必須對各種症候進行綜合分析，方能作出正確判斷。

四十九難

提要：本難從發病原因，論述“正經自病”與“五邪所傷”兩類疾病之區别。並舉心病爲例，從五色、五臭、五味、五聲、五液的變化，結合脈象和其他症候表現，討論五邪入臟的一般規律。

四十九難曰：有正經〔1〕自病，有五邪所傷，何以别之？

然，經言〔2〕憂愁思慮則傷心，形寒飲冷則傷肺，恚怒〔3〕氣逆上而不下則傷肝，飲食勞倦則傷脾，久坐濕地，强力入水〔4〕則傷腎。是正經之自病也。

〔1〕 正經　即十二經脈。與奇經相對而言，故曰正經。十二經内屬於臟腑，此處正經乃指五臟。

〔2〕 經言　《本義》、《集覽》本并無。

〔3〕 恚怒　同義複詞，恚亦怒的意思。《廣雅·釋詁二上》：“恚，怒也。”

〔4〕 强力入水　“强力”强用其力，如舉負過重，强力入房等。“入水”，復入於水。如涉水淋雨等。

何謂五邪？

然，有中〔1〕風，有傷暑，有飲食勞倦，有傷寒，有中〔1〕濕，此之謂五邪。

假令心病，何以知中風得之？

然，其色當赤。何以言之？肝主色。自入爲青，入心爲赤，入脾爲黄，入肺爲白，入腎爲黑。肝邪入心〔2〕，故知當赤色也。其病身熱，脇下滿痛，其脈浮大而絃〔3〕。

何以知傷暑得之？

然，當惡焦臭〔4〕。何以言之？心主臭。自入爲焦臭，入脾爲香臭，入肝爲臊臭，入腎爲腐臭，入肺爲腥臭。故知心病傷暑得之也，當惡焦臭〔4〕。其病身熱而煩，心痛，其脈浮大而散。

何以知飲食勞倦得之？

然，當喜苦味也。虚爲不欲食，實爲欲食〔5〕。何以言之？脾主味。入肝爲酸，入心爲苦，入肺爲辛，入腎爲鹹，自入爲甘。故知脾邪入心爲喜苦味也。其病身熱而體重，嗜卧，四肢不收，其脈浮大而緩。

何以知傷寒得之？

然，當譫言妄語。何以言之？肺主聲。入肝爲呼，入心爲言，入脾爲歌，入腎爲呻，自入爲哭。故知肺邪入心爲譫言妄語也。其病身熱，灑灑惡寒，甚則喘咳，其脈浮大而濇。

何以知中濕得之？

然，當喜汗出不可止。何以言之？腎主液〔6〕。入肝爲泣，入心爲汗，入脾爲涎〔7〕，入肺爲涕，自入爲唾。故知腎邪入心爲汗出不可止也。其病身熱而小腹痛，足脛寒而逆，其脈沉濡而大。

此五邪之法也。

〔1〕 中（zhòng众） 《淮南子·原道》高注：“中，傷也。”《素問·調經論》：“無中其經，無傷其絡。”“中”與“傷”互文。

〔2〕 肝邪入心　原作“肝爲心邪”，文義難解。律以下文“脾邪入心”、“肺邪入心”、“腎邪入心”文例，當作“肝邪入心”爲是。《針灸大成》卷一引《難經》亦作“肝邪入心”。今改正。

〔3〕 絃　《句解》、《本義》、《集覽》本并作“弦”。按“絃”、“弦”古通。《集韻·先韻》：“絃，通弦。”

〔4〕 焦臭　“焦”字原脱，按上下文例，及《難經古義》補。

〔5〕 虚爲不欲食，實爲欲食　滑夀云，“虚爲不欲食，實爲欲食兩句，於上下文無所發，疑錯簡衍文也。”

〔6〕 液　原作“濕”。《集覽》本作“液”，《集注》丁德用曰：“腎主水，水化五液也。”是丁注所據本亦作“液”。又四十難云：“肝主色，心主臭，脾主味，肺主聲，腎主液。”三十四難云：“《十變》言，五藏所主色、臭、味、聲、液。”并作“液”。作“液”爲是。今據改。

〔7〕 涎　原作“液”。《句解》、《本義》、《集覽》本并作“涎”。按《集注》虞曰：“土失水妻，妻從夫，則生涎也。”是虞注所據本亦作“涎”。又本書三十四難云：“脾色黄……其液涎。”作“涎”爲是。據諸本改。

按語：對“正經自病”和“五邪所傷”，歷代醫家理解不一，主要有三種意見：一、“正經自病”屬内傷，“五邪所傷”屬外感。如吕廣注正經自病：“此皆從其藏内自發病，不從外來也。”其在注五邪所傷時則云：“此五病從外來也。”滑夀亦云：“此本經自病者，病由内作，非外邪之干，所謂内傷者也……此五（邪）者，邪由外至，所謂外傷者也。”按，對照原文，此説不盡相符合。如正經自病中之“形寒飲冷”“久坐濕地”均屬外邪。而“飲食勞倦”則兩者并有之，就很難嚴格區分其爲内傷抑爲外感。二、“正經自病”係本臟自傷，“五邪所傷”是五臟之邪相互賊傷。如徐大椿曰：“正經，本經也。五邪，謂五臟之邪互相賊也。”按，“五臟之邪”即“中風爲肝邪”“傷暑爲心邪”等。“肝邪入心”爲五臟邪互相賊。此説合原文意。三、認爲原文有。如張山雷云：“此必傳寫以來，幾經訛。或者妄人又有竄改，決非周秦舊本。”細查原文對“正經自病”闡述頗爲明確，説明病因不同，其所傷之臟各異，五臟各自受病，故謂之“正經自病”。至於“五邪所傷”則情況較爲複雜。故特舉心病爲例，作了具體説明。今據原文内容列表於後：

由表中可見“五邪所傷”有如下特點：一、五邪分别與五臟相通。如中風爲“肝邪”，“傷寒”爲肺邪”等。二、分屬五臟之邪，不論入侵本臟或他臟，均稱爲“五邪所傷”。凡侵入本臟爲“自入”。如“暑”爲心邪，心病傷暑得之爲“心邪自入”。“中風”爲肝邪，心病中風得之爲“肝邪入心”。“傷寒”爲肺邪，心病傷寒得之爲肺邪入心。餘類推。三、心受五邪所傷，其所表現的症候有兩個特點。其一是都有發熱的症狀。説明五邪所傷主要是外感發熱類疾病。其二，所有病候多與病邪所通之臟腑經絡有關。如中風爲肝邪，其病見脇下滿痛，脈弦等肝臟肝經的症候。傷寒爲肺邪，其病見灑灑惡寒，甚則喘咳等肺臟肺經症候。其他傷暑爲心邪，飲食勞倦爲脾邪，中濕爲腎邪，他們入心的症候也分别與心、脾、腎有關。

本難所提出的色、臭、味、聲、液等異常變化，與内臟病情有關的理論，從總的方面啟示臨床辨證時，須注意這些方面的症候表現，對診斷疾病有一定指導意義。但由於各人體質不同，受邪條件各異，同一外邪傷人，情況亦種種不同。受邪發病後，更是複雜多變。決不可斷言“當惡焦臭”“當喜苦味”……凡此種種主要是根據五行學説推理而來，學者不可拘執。

五十難

提要：本難進一步用五行生克的關係闡述五邪，即虚邪、實邪、賊邪、微邪與正邪。

五十難曰：病有虚邪，有實邪，有賊邪，有微邪，有正邪，何以别之？

然，從後來者爲虚邪，從前來者爲實邪〔1〕，從所不勝來者爲賊邪，從所勝來者爲微邪〔2〕，自病者爲正邪。何以言之？假令心病，中風得之爲虚邪，傷暑得之爲正邪，飲食勞倦得之爲實邪，傷寒得之爲微邪，中濕得之爲賊邪。

〔1〕 從後來者爲虚邪，從前來者爲實邪　根據五臟五行相生的次序：肝（木）→心（火）→脾（土）→肺（金）→腎（水）→肝（木）。“從後來者”指生我之臟。“從前來者”指我生之臟。以心爲例，生心火者爲肝木，中風爲“肝邪”，是從後來，故心病中風得之爲虚邪。心火生脾土，飲食勞倦爲“脾邪”。是從前來者，故心病飲食勞倦得之爲實邪。

〔2〕 從所不勝來者爲賊邪，從所勝來者爲微邪　根據五臟五行相克的次序：肝（木）→脾（土）→腎（水）→心（火）→肺（金）→肝（木）。“所不勝”指克我之臟。“所勝”指我克之臟。以心病爲例，克心火者腎水，中濕爲“腎邪”，是從所不勝來者，故心病中濕得之爲賊邪。心火克肺金，傷寒爲“肺邪”，是從所勝來者。故心病傷寒得之爲微邪。

五十一難

提要：本難運用隂陽之理，根據病人的欲寒、欲温、欲見人與不欲見人等情況，作爲區别臟病與腑病的診斷方法。

五十一難曰：病有欲得温者，有欲得寒者，有欲得見人者，有不欲得見人者，而各不同，病在何藏府也？

然，病欲得寒，而欲見人者，病在府也；病欲得温，而不欲得〔1〕見人者，病在藏也。何以言之？府者陽也，陽病欲得寒，又欲見人；藏者隂也，隂病欲得温，又欲閉户獨處，惡聞人聲。故以别知〔2〕藏府之病也。

〔1〕 得　《本義》、《集覽》本并無。

〔2〕 知　《句解》作“其”。

按語：關於欲見人、不欲見人的問題。《素問·陽明脈解篇》云：“足陽明之脈病，惡人與火。”《靈樞·經脈》云：“足陽明之脈……病至則惡人與火……獨閉户塞牖而處。”足陽明之脈屬胃府，病而惡人與火。其中“惡火”與本難之“病欲得寒，病在府也”是一致的。但“惡人”则與本難之“欲見人者，病在府”適得其反。可見欲見人與否，均有病在府者。臨床辨證不可僅憑某一見證，便下結論。

五十二難

提要：本難根據臟腑的隂陽屬性和陽動隂静的性質，以區别腹内結塊之屬臟屬腑。

五十二難曰：府藏發病，根本〔1〕等不？

然：不等也。

其不等奈何？

然：藏病者，止而不移，其病不離其處；府病者，彷彿賁響〔2〕，上下行流，居處無常。故以此知藏府根本不同也。

〔1〕 根本　謂始末起止。《廣雅·釋詁一》：“本、根，始也。”《廣韻·混韻》：“本，木末。”《左傳·莊公六年傳》：“不知其本，不謀。”陸德明注：“本，本末終始也。”

〔2〕 賁響　氣奔走有聲。《漢書·百官公卿表上》“衛士旅賁”顔師古注：“賁與奔同。”

按語：本難對臟病、腑病的描述，主要指積聚之類的疾病。但問句中未見提出，疑有闕文。孫鼎宜曰：“府藏二字，當作積聚，涉下文。不然，答詞僅就積聚言，與問詞掛漏。”此説有理。本難應與第五十五難相參閲。

五十三難

提要：本難運用五行相生相克的理論，以解釋五臟疾病的傳變規律及預後等問題。指出傳其所勝者死，傳其所生者生。

五十三難曰：經言七傳〔1〕者死，間藏〔2〕者生。何謂也？

然，七〔3〕傳者，傳其所勝也；間藏者，傳其子也。何以言之？假令心病傳肺〔4〕，肺傳肝，肝傳脾，脾傅腎，腎傳心，一藏不再傷〔5〕，故言〔6〕七傅者死也。間藏者，傳其所生也〔7〕。假令心病傳脾，脾傳肺，肺傳腎，腎傳肝，肝傳心，是母子〔8〕相傳，竟〔9〕而復始，如環無端，故言生也。

〔1〕 七傳　吕廣曰：“七當爲次字之。此下有間字，即知上當爲次。”莫文泉曰：“七、次聲之也。”按，“七”古與“次”通。漢·劉向《列女傳》有“魯漆室女”。《後漢書·盧植傳》：“漆室有倚楹之戚。”《後漢書·郡國志》“東海郡，蘭陵有次室亭。”劉昭注“《地道記》曰故魯次室邑。《列女傳》漆室之女或作次室。”《説文·欠部》“次”段注：“次，讀如漆。是以魯漆室之女，或作次室。”是“漆”亦作“次”。又“漆”亦假作“七”。《説文·桼部》段注：“桼，今字作漆……漢人多假桼爲七字。《史記》：六律、五聲、八音、來始，來始正桼始之。《尚書大傳》、《漢律曆志》皆作七始。”是“桼”、“漆”、“七”、“次”爲同聲通假。據此，“七傳”即“次傳”，依次相傳之意。《靈樞·病傳》：“諸病以相傳，如是者，皆有死期，不可刺也。間一藏及二、三、四藏者，乃可刺也。”王冰注：“夫以五行相傳爲紀，以不勝之數，傳予所勝者，謂火傳於金……金傳於木……木傳於土……土傳於水……水傳於火。”可見“以次相傳”即傳於所勝。與本難“七傳者，傳其所勝”内容相同。“以次相傳”“皆有死期”與本難“七傳者死也”亦完全一致。可作爲“七傳”即“次傳”的佐證。（見注〔2〕示意圖）

〔2〕 間藏　《玉函經》卷上崔嘉彦注引《難經》“藏”作“傳”。“間”，間隔。《素問·瘧論》：“其間一日而作者”王冰注：“間日謂隔日。”五臟按五行相勝之次序排列，則依次爲相克之臟，間隔一臟或二臟爲相生之臟。故曰間藏。見下示意圖。

〔3〕 七　《類説》卷三十七引《難經》無。

〔4〕 傳肺　《類説》引“傳”下有“於”字。下“傳肝”“傳脾”“傳腎”“傳心”同。

〔5〕 傷　《類説》引、《脈理玄微、生死歌訣》注引并作“傳”。

〔6〕 故言 《類説》引“故”下無“言”字。

〔7〕 間藏者，傳其所生也 《本義》本無。

〔8〕 母子　《句解》本、《類説》引、《脈理玄微、生死歌訣》引“子”下并有“自”字。《句解》、《本義》、《集覽》本、《類説》引“母子”并作“子母”。

〔9〕 竟　《集覽》、《評林》、《圖注》本并作“周”。“竟”猶盡也。《説文·音部》“竟，樂曲盡爲竟。”段注：“引伸之，凡事之所止，土地之所止，皆曰竟。”

按語：本難以五行理論推論五臟疾病的預後。凡以相克關係相傳者死，以相生關係相傳者生。説明了疾病的傳變和發展，具有規律性，並可據以預測其預後。但臨床所見，疾病複雜多樣，決定其預後轉歸的因素是多方面的。如疾病的性質、病勢的輕重、機體的情況、醫療的條件等等，決不能單憑相生相克的傳變關係，作爲判斷預後的唯一根據。

五十四難

提要：本難運用五行生克理論，討論臟病、腑病的傳變及預後的問題。臟病傳其所勝，故難治。腑病傳其所生，故易治。

五十四難曰：藏病難治，府病易治，何謂也？

然，藏病所以難治者，傳其所勝也；府病易治者，傳其子也。與七傳、間藏同法也。

按語：本難言“藏病所以難治者，傳其所勝也”。但本書第五十三難有藏病“間藏者生……間藏者，傳其子也。”可見臟病亦有傳其所生者。又本書第十難有“膀胱邪干小腸也。”膀胱屬水，小腸屬火，水克火。是腑病亦有傳其所勝者。因此本難“臟病傳其所勝，腑病傳其所生”的規律，不能絶對化。臨床所見，確有臟病較爲難治，腑病較爲易治的情況，但也只是據其一般多數而言。臟病亦有易治，腑病也不乏難治者。判斷預後，必須根據具體情況而定。