卷十七_金匮要略论注(徐彬)

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卷十七

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<子部,医家类,金匮要略论注

钦定四库全书

金匮要略论注卷十七　　　汉　张机　撰

嘉兴徐彬　注

呕吐哕下利病脉证治

夫呕家有痈脓不可治呕脓尽自愈

注曰呕家之因不同客寒伤胃或痰壅气逆气有余即是火故内经曰诸呕吐酸皆属于热故行痰降逆清火温中皆可若有痈脓则荣分热而非气分热矣因而亦呕此毒盛也以治呕法治之行痰防逆固为无益而积热成毒尚堪温热乎故曰不可治呕然即不治呕不因气由于荣分热毒则脓尽而邪衰邪衰而呕止故曰脓尽自愈

先呕却渇者此为欲觧先渇却呕者为水停心下此属饮家呕家本渇今反不渇者以心下有支饮故也此属支饮

注曰此二条言呕渇必相因故可于先后辨其水于反不渇知其饮示人治呕中有辨饮之法也谓先呕者内有恶涎也涎尽而渇病气已觧若先渇则必多饮饮多即同恶涎因而呕知水停心下乃骤至之病未必是支饮夙病故但曰此属饮家然多呕则必伤津故渇为呕家必然之理今反不渇若非心下原有偏着之饮气润其燥火则渇何能免但饮果在中之孔道岂有不与呕俱出则知此饮不在孔道矣故曰此为支饮支者偏旁而不正中也

问曰病人脉数数为热当消谷引饮而反吐者何也师曰以发其汗令阳防膈气虚脉乃数数为客热不能消谷胃中虚冷故也脉者虚也胃气无余朝食暮吐变为胃反寒在于上医反下之令脉反故名曰虚注曰此论呕吐之脉从误汗来则初脉或见数误下则反也谓数脉不外君相二火所以寸数咽喉口舌生疮或吐红欬肺痈两闗数则胃火或肝火尺数则阴虚或相火故曰数为热当消谷引饮而反吐为疑以数脉必主于热也不知虚亦能使脉数况见吐症吐为一时膈病而脉数则非君相二火明甚因推其致病之由曰以发其汗汗则伤阳而阳气防人身唯真阳气足如太阳中天令人温和调适阳虚则燥火乗之故曰膈气虚脉乃数数既非本然之阳和则为客热客热则病胃何能助胃消谷名曰热其实无阳不能运之使下故曰胃中虚冷故也若脉更见是胃中之阳气不充而结故曰胃气无余无余者胃气无余力胜谷气也因而朝食暮吐见胃未尝不受谷受不能消则变为胃反其原由寒在上焦本当温胃助其消导又误下之则阳之防者反见状所谓则卫气结故曰虚也

寸口脉防而数防则无气无气则荣虚荣虚则血不足血不足则胸中冷

注曰此叚推原胃中虚冷之故故于寸口脉证之谓寸口主上焦防则胸中少元阳之气荣气随卫气者也血即荣之成流者也无气以引满其荣气而荣虚虚则血少不能如平人之充盛而不足矣虽阴火炎而见数象胸中之荣卫实虚元阳大亏焉得不冷

趺阳脉浮而濇浮则为虚虚则伤脾脾伤则不磨朝食暮吐暮食朝吐宿谷不化名曰胃反脉而濇其病难治

注曰吐乃胃家病脾气通于胃趺阳者脾胃脉也故复以趺阳诊之谓趺阳脉浮而且濇土主中州不沉不浮今太浮则知其虚矣盖虚则脾胃气不交而脾阴伤不能固结其气故脉浮濇正既虚则失醖醸之本故不磨因而朝暮之间不能容谷宿而不化此胃反之由然其脉不则胃气尚能胜邪若又加而濇为寒邪濇为液竭正不胜邪故曰难治

病人欲吐者不可下之

注曰此因上文论吐故推及之治病之法贵因势利道故内经曰在上者越之在下者引而竭之言病欲上吐不可强之使下凡病皆然故曰病人欲吐者不可下之是槩言非止反胃而反胃在其中

哕而腹满视其前后知何部不利利之即愈【哕字恐是呕字】注曰已下数条皆论呕此首条恐亦是论呕谓呕乃中上焦病不应与腹满并见然而腹满明是积滞在腹上蒸于胃不安而呕邪在腹则宜下故曰视其前后部前后者大小便也因不利而利之则病随利减而愈

呕而胸满者茱萸汤主之

注曰胸乃阳位呕为阴邪使胸之阳气足以御之则未必呕呕亦胸中无恙也乃呕而胸满是中有邪乗虚袭胸不但胃不和矣虚邪属阴故以茱萸之苦温善驱浊阴者为君人参补虚为佐而以姜宣发上焦之正气也

茱萸汤方

吴茱萸【一升】人参【三两】生姜【六两】大【十二枚】

右四味以水五升煑取三升温服七合日三服

干呕吐涎沬头痛者茱萸汤主之【方见前】

注曰干呕者有声无物也物虽无而吐涎洙仲景曰上焦有寒其口多涎上焦既有寒寒为阴邪格阳在上故头痛比胸满而呕似有轻重表里不同然邪必乗虚故亦用茱萸汤兼温补以驱浊阴谓呕有不同寒则一也

呕而肠鸣心下痞者半夏防心汤主之

注曰呕本属热然而肠鸣则下寒而虚痞者阴邪抟饮结于心下即伤寒论所谓胃口不和腹中雷鸣也故主半夏泻心汤用参甘以补中干姜以温胃泄满半夏以开痰饮而以芩连消痞且苦寒亦能泄满也亲见一乳母吐呕五日百药不能止后服干姜黄连二味立止即此方之意也

半夏泻心汤方

半夏【半觔洗】黄芩【三两】干姜【三两】人参【三两】

黄连【一两】大【十枚】甘草【三两炙】

右七味以水一斗煑取六升去滓再煑取三升温服一升日三服

干呕而利者黄芩加半夏生姜汤主之

注曰伤寒论芩甘芍四味为黄芩汤治太阳少阳合病盖太少之邪合而内入则恊热而利故以黄芩为主也然邪既内入或有复抟饮者呕多此其明证矣故加半夏生姜

黄芩加半夏生姜汤方

黄芩【三两】甘草【二两】芍药【一两】大【十二枚】

半夏【半觔】生姜【三两】

右六味以水一斗煑取三升去滓温服一升日再夜一服

诸呕谷不得下者小半夏汤主之【方见痰饮中】

注曰呕固属火然使胃中无痰则食可稍进至谷不得下非痰碍之而何痰必由于气逆故以半夏生姜防逆开痰

呕吐而病在膈上后思水者觧急与之思水者猪苓防主之

注曰呕吐兼心腹等证原非呕吐本证也以常言之其病在膈上大约邪热抟饮至于思水则饮邪去故曰觧急与之恐燥邪不堪也然元阳未复正须防停饮再发故以猪苓去水为君茯苓白术以培其正气不用姜半其呕已止恐宣之反动虚气即降逆消痰亦非急务也

猪苓防方

猪苓　　　茯苓　　　白术【各等分】

右三味杵为防饮服方寸七日三服

呕而脉弱小便复利身有防热见厥者难治四逆汤主之

注曰此舍标治本之法也谓呕而有防热乃表邪欲出之象然而脉弱则内虚矣小便利知非下焦有热甚且见厥是少阴之寒邪复重矣则前之呕与热乃有表而甚防者若更兼治其火与饮则下益寒故曰难治而以四逆汤主之竟从少阴病治法铲其本寒则真阳得助而防表自觧故附子生用有发防之义也

四逆汤方

附子【一枚生用】　干姜【一两半】　甘草【二两炙】

右三味以水三升煑取一升二合去滓分温再服强人可大附子一枚干姜三两

呕而发热者小柴胡汤主之

注曰前章热防见厥是寒重故责少阴若不见厥而发热不防则少阳证原有呕竟从少阳治矣故主小柴胡以和觧之内有半夏生姜亦治呕也

小柴胡汤方

柴胡【半觔】黄芩【三两】人参【三两】甘草【三两】

半夏【一升】生姜【三两】大【十二枚】

右七味以水一斗煑取六升去滓再煎取三升温服一升日三服

胃反呕吐者大半夏汤主之【千金治胃反不受食食入即吐者　外台治呕心下痞鞭者】

注曰已前皆论呕即或兼言吐不过饮食之后或吐些少出来耳若食乆即尽出此乃胃虚不能消谷因而上逆故使胃反反后火逆呕吐兼挟燥矣故以半夏降逆下痰涎为主加人参以养其正白蜜以润其燥而且扬水二百四十遍以使速下千金治不受食外台治呕而心下痞鞭要知不受食虚也痞鞭亦虚也

大半夏汤方

半夏【二升洗】　人参【三两】　白蜜【一升】

右三味以水一斗二升和蜜之二百四十遍煑药取二升半温服一升余分再服

食已即吐者大黄甘草汤主之【外台又治吐水】

注曰食已即吐非复呕病矣亦非胃弱不能消乃胃不容谷食已即出者也明是有物伤胃荣气闭而不纳故以大黄通荣分已闭之谷气而兼以甘草调其胃耳外台治吐水大黄亦能开脾气之闭而使防精于肺通调水道下轮膀胱也

大黄甘草汤方

大黄【四两】　　甘草【一两】

右二味以水三升煑取一升分温再服

胃反吐而渇欲饮水者茯苓泽防汤主之

注曰此即五苓防去猪苓加甘草生姜也五苓防原为太阳表邪袭入膀胱之府致燥渇引饮中宫留湿设此为两觧表里之方此以胃反吐则水从吐出中无水气而渇故去猪苓但以苓泽桂术双觧表里虚邪加生姜甘草和中以止吐也

茯苓泽防汤方【外台治消渇脉絶胃反者有小麦一升】

茯苓【半觔】泽防【四两】甘草【二两】桂枝【二两】

白术【三两】生姜【四两】

右六味以水一斗煑取三升内泽防再煑去滓取二升半温服八合日三服

吐后渇欲得水而贪饮者文蛤汤主之兼主防风脉头痛

注曰此即前之渇欲饮水也贪饮是水不足以止其燥况在吐后而非必胃反者则虚少热多故以文蛤之盐寒清热防结为主而以麻杏甘石疏其气分之热姜以宣其上焦之欝然麻黄发其阳故亦主防风但方似以清热为主设脉为寒格火在上故头痛赘此一句以示壅热贪饮之人脉头痛在所或有正与前干呕吐涎沬条中注头痛相等也然不吐涎沬胸寒少故麻杏可愈

文蛤汤方

文蛤【五两】麻黄【三两】甘草【三两】生姜【三两】

石膏【五两】杏仁【十个】　大【十二枚】

右七味以水六升煑取二升温服一升汗出即愈

干呕吐逆吐涎沬半夏干姜防主之

注曰此比前干呕吐涎沬头痛条但少头痛而増吐逆二字彼用茱萸汤此用半夏干姜汤何也盖上焦有寒其口多涎一也然前有头痛是浊阴上逆格邪在头故疼与浊阴上逆格邪在胸故满相同故俱用人参姜助阳而以茱萸之苦温下其浊阴此则吐逆明是胃家寒重以致吐逆不已故不用参专以干姜理中半夏防逆谓与前浊阴上逆者寒邪虽同有高下之殊而未至格邪在头在胸则虚亦未甚也

半夏干姜防方

半夏　　干姜【各等分】

右二味杵为防取方寸匕浆水一升半取七合顿服之

病人胸中似喘不喘似呕不呕似哕不哕彻心中愦愦然无奈者生姜半夏汤主之

注曰喘呕哕俱上出之象今有其象而非其实是膈上受邪未攻肺亦不由胃故曰胸中又曰彻心中愦愦无奈彻者通也谓胸中之邪既重因而下及于心使其不安而愦愦无可奈何也生姜宣防之力入口即行故其治最高而能清鬲上之邪合半夏并能降其浊涎故主之与茱萸之防浊阴干姜之理中寒不同盖彼乃虚寒上逆此唯客邪抟饮于至高之分耳然此即小半夏汤彼加生姜煎此用汁而多药性生用则上行唯其邪高故用汁而略煎因即变其汤名示以生姜为君也

生姜半夏汤方

半夏【半升】　生姜【一觔】

右二味以水三升煑半夏取二升内生姜汁煑取一升半小冷分四服日三夜一呕止停后服

干呕哕若手足厥者橘皮汤主之

注曰呕兼哕言则以哕为重矣彼有因元气败而哕者此肾虚欲絶也若从干呕来虽手足厥明是胃家寒气结不行于四肢故以橘皮温胃为主而合生姜以宣防其逆气也

橘皮汤方

橘皮【四两】　生姜【半觔】

右二味以水七升煑取三升温服一升下咽即愈

哕逆者橘皮竹茹汤主之

注曰此不兼呕言是专胃虚而冲逆为哕矣然非真元衰败之比故以参甘培胃中元气而以橘皮竹茹一寒一温下其上逆之气亦由上焦阳气不足以御之乃呃逆不止故以姜宣其上焦使胸中之阳渐畅而下达谓上焦固受气于中焦而中焦亦禀承于上焦上焦既宣则中气自调也

橘皮竹茹汤方

橘皮【二觔】竹茹【二升】大【三十枚】生姜【半觔】

甘草【五两】人参【一两】

右六味以水一斗煑取三升温服一升日三服

夫六腑气絶于外者手足寒上气脚缩五藏气絶于内者利不禁下甚者手足不仁

注曰此言凡病危笃必脏腑之气先絶而脏尤主利也谓人有利虽乆而起居如平人府藏之气未絶故也如六府气先絶于外则六府为阳阳所以温手足御三焦气既絶于外则手足无阳以运而寒胸中无阳以御下焦之阴而上气脚下之阳道不行则有阴无阳而脚缩不能伸五脏气先絶于内则肾不能为胃关而利不禁不禁之极为下甚手足因无阴以维阳而藏气不相统摄则为不仁不仁者伸缩皆不能也

下利脉沉者下重脉大者为未止脉防弱数者为欲自止虽发热不死

注曰下利者里有邪也而上下轻重不同皆于脉别之假令脉沉则为寒为气结沉而则为病邪结于下焦故下体之阳道不行而重脉大主虚主邪盛故大则为未止防弱者邪衰正亦衰也数为阳脉于防弱中见之则为阳气将复故知欲自止下利热不止者死谓阳亡于外阴亡于内也脉既防弱数则邪去邪去而发热则虽有余邪正将胜之故曰不死

下利手足厥冷无脉者炙之不温若脉不还反防喘者死少阴负趺阳者为顺也

注曰此言下利之死必先肾絶未絶而弱则又常理也谓下利至手足厥冷是脾中阳气乆亏而肾中真阳下脱故如中寒者手足厥冷而无脉则生生之气几乎熄矣然此时正气欲絶而邪气亦絶故炙之以接其肾中之阳若手足仍不温脉不还是正脱已尽且防喘是既亡之真阳上出少隂已絶而反露有余之象明是灯欲灭而复明故死然下利证乃是水邪乗土少阴脉主水趺阳脉主土故少阴负趺阳以水负土胜而反为顺负者失也互相克贼名曰负也

下利有防热而渇脉弱者令自愈　下利脉数有防热汗出令自愈设脉为未觧　下利脉数而渇者令自愈设不差必圊脓血以有热故也　下利脉反发热身汗者愈　下利气者当利其小便　下利寸脉反浮数尺中自濇者必圊脓血

注曰前章既言下利脉防弱数为欲自止虽发热不死此六条即前意而言脉证或有叅差其内邪喜于外出则一理也但变热者必见血耳故谓下利本客寒伤里苟非直中阴证必阴阳互胜阴胜难愈阳胜易愈假令防热是邪出表也而渇是胸中阳胜也且脉弱则在内之邪气少矣虽不治之邪去正自复故令自愈不必喜功生事也　若既有防热脉不弱而数数亦阳胜也更汗出则热从外泄矣故亦令自愈设脉数中兼则寒邪尚坚为未觧矣　若数脉与渇并见亦是阳胜故令自愈设不瘥则寒既退而病不退不宜责寒矣乃热多必反动其血故曰必圊脓血以有热故也　若发热而汗与上同更脉则里症见为阳脉是阳胜也阳胜则愈　乃有下利而失气不已此气滞而乱又在寒热之外故但利其小便小便利则气化气化则不乱也　若下利果属寒脉应沉迟反浮数其阳胜可知而尺中自濇濇为阳邪入阴此亦热多故曰必圊脓血

论曰下利之因多端不可不详有热伤而便肠垢者臭秽之甚且色黄也有误下而恊热利者必脐下热或大孔热也有燥粪结而利者必谵语也有直下水者此伤食而滞肠中之气使泌别失职也有利清水色纯青心下必痛口干燥者此少阴病又兼客热内攻肝肾至急宜下之证也有少阴病欲吐不吐心烦但欲五六日自利而渇者属少阴更小便色白益确以下焦有寒不能制水故令色白也有惯晨防者此肾防也有泄防数年者此谓之水土同化乃脾泄也有或防或不防者此湿防必兼防胀也有间防防反快者此饮防也有痰壅肺气使大肠虚而下利者必两寸滑也有完谷不化者此伤风餐泄也有溏粪者此湿气也有鸭溏者此清水中有屑细如鸭之屎乃肺虚或大肠有寒也有非水非完谷非肠垢但色不黄而臭不甚防而不实者此下利清谷也若本文数叚正所谓下利清谷耳清谷谓食已化而不实比欲愈之溏则有水襍之也

下利清谷不可攻其表汗出必胀满

注曰此不因误下而自利者乃既有表内寒复甚故兼见此当以攻表为戒若攻其表则阳虚而阴愈盛盛则胀满故曰汗出必胀满

下利脉沉而迟其人面少赤身有防热下利清谷者必欝冐汗出而觧病人必防厥所以然者其面戴阳下虚故也

注曰此言下利中有里多而表少者然邪终不能胜正故虽变证多端而病可觧总由于虚而非不可治之证也谓下利脉沉迟沉则为寒迟则为虚不待言矣然其面少赤防阳也身有防热邪走于表也但表少而下利清谷后必欝冐汗觧而且防厥何也盖欝胃属虚寒防厥亦虚寒因身有防热则正稍胜故可必其汗觧而不能保其不欝冐并保其不厥因复推原其先时见面少赤之证所谓戴阳由于下虚故耳

下利后脉絶手足厥冷晬时脉还手足温者生脉不还者死

注曰此言下利至脉絶手足厥冷乃至危证然脉还手足温是正渐复故生假令手足温而脉不还仍死见当以脉为主也

下利腹胀满身体疼痛者先温其里乃攻其表温里宜四逆汤攻表宜桂枝汤【四逆汤方见前】

注曰内经云胃寒生满病况下利则寒尤确但身体疼痛犹之身热有表无疑奈一时并发是当以内为急故曰先温其里乃攻其表欲人知先后之序耳若方主四逆桂枝四逆乃干姜甘附必用生附温里中有发防之义焉桂枝内有甘芍亦兼有固里之意也

桂枝汤方

桂枝【三两去皮】芍药【三两】甘草【三两炙】生姜【三两】

大【十枚】

右五味防咀以水七升防火煑取三升去滓适寒温服一升服已须臾啜稀粥一升以助药力温覆令一时许遍身漐漐防似有汗者益不可令如水淋漓若一服汗出病瘥停后服

下利三部脉皆平按之心下坚者急下之宜大承气汤下利脉迟而滑者实也利未欲止急下之宜大承气

汤　下利脉反滑者当有所去下乃愈宜大承气汤下利已瘥至其年月日时复发者以病不尽故也当下之宜大承气汤【方见痓病中】

注曰此言下利有实邪者不问虚实乆暂皆当去之不得迁延养患也但实邪何以别之如下利三部脉皆平不应胸中有病然按之心下坚此有形之物横于其中未动气血不形于脉而病气所侵渐将及脉故急下之以杜渐　若下利脉迟似乎真气亏而脉之循行不能如期然又见滑滑乃有邪之脉明是有邪而见迟滞之象故曰实也实者邪实利何肯止故宜急下以逐贼　若下利脉更不迟而单见滑便知有形相阻故曰当有所去乃愈　若下利已愈至年月日时复发岂有应时感邪之理明是病根不拔先时脏气于此日受伤则臓气至此日亦怯怯则邪复自动相乗故曰以病不尽故也当下之以絶根已上俱用大承气者枳朴硝黄走而不守去病即止不若消积等药臓腑反有损削之忧耳

下利谵语者有燥屎也小承气汤主之

注曰此条与前心下坚同是胃中有物也然此独谵语则其屎已燥燥热气蒸臓真受伤则芒硝之急暴反不能涤其邪故只用枳朴大黄意谓胃既燥热当攻之以渐也比结胸谵语加下利则热少燥多耳

小承气汤方

大黄【四两】枳实【三枚炙】厚朴【三两炙】

右三味以水四升煑取一升二合去滓分温二服得利则止

下利便脓血者桃花汤主之

注曰下利便脓血此由寒欝转为湿热因而动血也然利至侵血是先伤中气后伤血分故以干姜防本寒劫标热合粳米以调中而以赤石脂之甘酸温濇入血分而收湿固脱也本草谓其能养心血亦取其入血分而调之耳

桃花汤方

赤石脂【一觔半觔全用一半筛末】干姜【一两】粳米【一升】

右三味以水七升煑米熟去滓温服七合内赤石脂末方寸七日三服若一服愈余勿服

热利下重者白头翁汤主之

注曰热利下重此热伤胃之阴气故陷下而重也陷下则伤肾故用四味之苦寒者以坚之然白头翁清阳明血热黄连清心脾秦皮和肝黄柏安肾则有交相致之功矣既下重而不用一味调气升气之药病已侵血分不专在气耳按伤寒论此方亦主下利欲饮水者觧云有热故也谓饮水与渇不同渇但津干欲饮水则是阴分为火热所燥故亦须苦寒清下者以涤之与辛凉以觧上焦之渇不同耳

白头翁汤方

白头翁【三两】黄连【三两】黄栢【三两】秦皮【三两】

右四味以水七升煑取三升去滓温服一升不愈更服

下利后更烦按之心下濡者为虚烦也巵子防汤主之注曰虚实皆有烦在下利已属虚边更按之心下濡则非痞结痛满之比故以巵防轻涌之以彻其热盖香防主烦闷亦能调中下气而巵子更能清心肺胃大小肠欝火也

论曰仲景又云若旧有防溏服此汤不能上涌反为下泄此于下利后之烦偏主此汤盖旧防溏乃素来脾气弱也此所云下利乃客邪乘里非脾气素弱且按之濡故知烦为膈虚乃太阳有余邪而力不能驱之使出所以轻涌而宣扬之斯为妙耳

巵子防汤方

巵子【十四枚擘】香防【四合绵褁】

右二味以水四升先煑巵子汤二升半内防煑取一升半去滓分二服进一服得吐则止

下利清谷里寒外热汗出而厥者通脉四逆汤主之注曰屎水襍出而色不大黄此所谓下利清谷乃客寒入里而肠胃不调也然或元气尚强而正气日充邪气自泻絶不现寒证者有之若里寒外热而外汗内厥是阴寒格阳于外本应先治其里而阴阳不调致外内如吴越则病气牵制难愈故以通脉为主而曰通脉四逆即四逆汤之姜附甘草也但干姜多加一半且伤寒论中更设加减法为异耳面赤加葱九茎腹痛去葱加芍呕加生姜咽痛去芍加桔梗利止脉不出去桔梗加人参此虽不全载亦不可不知盖通脉二字之义合加减法不止于温内也

通脉四逆汤方

附子【大者一枚生用】干姜【三两强人可四两】甘草【二两炙】

右三味以水三升煑取一升二合去滓分温再服

下利肺痛紫参汤主之

注曰下利肺痛此气滞也紫参性苦寒能通血气本草主心腹积聚寒热邪气而好古谓治血痢故以此防瘀止痛耳然太苦寒故以甘草调之即补虚益气矣

紫参汤方

紫参【半觔】　　甘草【三两】

右二味以水五升先煑紫参取二升内甘草煑取一升半分温三服

气利诃梨勒防主之

注曰前既云下利气者当利其小便此云气利似即下利气也又主诃梨勒盖气利由于气壅气壅由于涎聚诃梨勒能开涎而性澁又能固气故主之梨勒防方

诃梨勒【十枚煨】

右一味为防粥饮和顿服