笔下文学
会员中心 我的书架
当前位置:笔下文学 > 温热逢源

卷上

(快捷键←)[没有了]  [回目录]  [下一章](快捷键→)

详注灵枢素问伏气化温诸条

灵枢论疾诊尺篇曰:冬伤于寒,春生瘅热。

素问生气通天论曰:冬伤于寒,春必温病。

金匮真言论曰:藏于精者,春不病温。

诒按:冬令受寒随时而发者为伤寒,郁久而发者为温病。就温病言,亦有两证:有随时感受之温邪,如叶香岩、吴鞠通所论是也;有伏气内发之温邪,即内经所论者是也。是则冬伤于寒,正春月病温之由;而冬不藏精,又冬时受寒之由也。

又按:喻西昌尚论后篇,专论伏气发温之病,分为三例:以冬伤于寒,春必病温为一例,谓寒邪之伏于肌肤者,以冬不藏精,春必病温为一例,谓寒邪之伏于骨髓者;以冬不藏精,冬伤于寒为一例,谓内外均受邪,如伤寒两感之证。以此三例,鼎立三纲,分途施治,恰与伤寒论之太阳病之风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫之三例,前后相符。此喻氏得意之笔也。盖喻氏天才超越,笔力清卓,每有议论,无不力破余地:而有意为文,每每虚立门面,创议论以助我波澜。在作文则为高手,而说理则未必皆能精确矣。即如伏气发温之病,惟冬伤于寒故病温,惟冬不藏精故受寒。其所受之寒,无不伏于少阴,断无伏于肌肤之理。其肾气未至大虚者,倘能鼓邪外达,则由少阴而达太阳,病势浅而轻。若肾虚不能托邪,则伏于脏而不得外出,病即深而重。同此邪,同此病,证有轻重,而理原一贯,无三纲之可分也。喻氏论病,每每骋其才辩,而刻意求高:抑或借作感慨,而自抒胸臆。逞笔所之,不自觉其言之过当。学人须分别观之。

又按:王叔和编次伤寒论略例云:中而即病者,名伤寒。不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病。暑病者,热极重于温也。按叔和此论,大旨无甚刺谬。喻氏肆意驳之,未免太过。惟寒毒藏于肌肤一语,于理欠圆。冬寒是时令之邪,与疫疠不同,无所谓毒。于寒下加一毒字,已属骇人。再寒邪之内伏者,必因肾气之虚而入,故其伏也每在少阴。若皮肤有卫气流行之处,岂容外邪久伏。况果在皮肤,则病发亦轻,何至深入脏腑,而有险恶之证耶?素问热论篇曰:今夫热病者,皆伤寒之类也。又曰:凡病伤寒而成温者,先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑。暑当与汗皆出,勿止。

诒按:伏气发温,随时而变。热之轻者曰温,热之重者曰暑。夏至后曰小暑、大暑,冬至后曰小寒、大寒。寒暑二字,相为对待。内经所称暑与热,本无分别。观篇首云:热病者,皆伤寒之类也。其义可见。至仲景始以夏月暴感之热邪名曰 病,正以别于伏气外发之热病也。况伏气随时外发,亦必兼挟时令之邪。如春令兼风,夏令兼暑,理所必至。是其所以异名者,固不第因乎热之微甚也。

又按经言:凡病伤寒,是伤寒不必专在于冬时,即三时感寒,亦能郁化为温也。其称夏至后为病暑,则暑即温之变名,尤不可指为另是一邪。而此独分别言之者,因伏气发于夏至以后,其治法略有不同。盖温病忌汗,恐其伤阴。若时交长夏,则汗出必多,而邪气亦随汗而出,又未可以汗多而遽止之也。

灵枢邪气脏腑病形篇:岐伯曰:虚邪之中身也,洒淅动形。正邪之中人也微,先见于色,不知于身;若有若无,若亡若存;有形无形,莫知其情。

素问八正神明论:岐伯曰:正邪者,身形若用力,汗出腠理开,逢虚风,其中人也微,故莫知其情,莫见其形。

诒按:此两节,言冬时寒邪,所以能久伏不觉之故。凡风从时令王方来者为正邪,从冲后来者为虚邪。冬以寒为正邪,故中于人也令人不觉。近人有疑邪正不并立,不能久伏不发者。曷不取此两节经文,细意绎之。

灵枢论疾诊尺篇:岐伯曰:尺肤热甚,脉甚躁者,病温也。其脉盛而滑者,病且出也。

素问平人气象论:岐伯曰:人一呼脉三动,一吸脉三动而躁,尺热,曰病温。

诒按:尺肤发热,热在阴也。尺热而脉数且躁,中有温邪也。更兼盛滑,则热邪已动,有外出之象矣。此言伏温而发之脉证也。

灵枢热病篇曰:热病,不知所痛,耳聋不能自收,口干,阳热甚,阴颇有寒者,热在髓,死不可治。又曰:热病已得汗,而脉尚躁盛,此阴脉之极也,死。其得汗而脉静者生。热病者脉尚躁盛而不得汗者,此阳脉之极也,死。脉盛躁,得汗静者生。

诒按:此节不知所痛二句,形容伏温初发,神情呆钝,其状如绘。阳热甚者,其热邪之浮于外者已甚也。

阴颇有寒者,其寒邪之伏于阴者尚未外透也。若此者,其热深在骨髓,故不可治。

又按:已得汗而脉尚躁,是热甚而郁于阴也。脉尚躁而不得汗,是热甚而郁于阳也。邪郁不解,阴阳之气不能主持,故死。

素问热论篇:黄帝问曰:今夫热病者,皆伤寒之类也,或愈或死,其死皆以六、七日之间,其愈皆以十日以上者何也?不知其解,愿闻其故。岐伯对曰:巨阳者,诸阳之属也。其脉连于风府,故为诸阳主气也。人之伤于寒也,则为病热,热虽甚不死;其两感于寒而病者,必不免于死。帝曰:愿闻其状。岐伯曰:伤寒一日,巨阳受之,故头项痛,腰脊强;二日阳明受之,阳明主肉,其脉挟鼻络于目,故身热、目痛而鼻干,不得卧也;三日少阳受之,少阳主胆,其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。三阳经络皆受其病,而未入于脏者,故可汗而已。四日太阴受之,太阴脉布胃中,络于嗌,故腹痛而嗌干;五日少阴受之,少阴脉贯肾,络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴;六日厥阴受之,厥阴脉循阴器而络于肝,故烦满而囊缩。三阴三阳五脏六腑皆受病,营卫不行,五脏不通则死矣。其不两感于寒者,七日巨阳病衰,头痛少愈;八日阳明病衰,身热少愈:九日少阳病衰,耳聋微闻;十日太阴病衰,腹减如故,则思饮食;十一日少阴病衰,渴止不满,舌干已而嚏;十二日厥阴病衰,囊纵,少腹微下,大气皆去,病日已矣。帝曰:治之奈何?岐伯曰:治之各通其脏脉,病日衰已矣。

其未满三日者,可汗而已;其满三日者,可泄而已。又帝曰:热病已愈,时有所遗者,何也?岐伯曰:诸遗者,热甚而强食之,故有所遗也。若此者,皆病已衰而热有所藏,因其谷气相搏,两热相合,故有所遗也。帝曰:善!治遗奈何?岐伯曰:视其虚实,调其逆从,可使必已矣。帝曰:病热当何禁之?岐伯曰:病热少愈,食肉则复,多食则遗,此其禁也。又帝曰:其病两感于寒者,其脉应与其病形何如?岐伯曰:两感于寒者,病一日则巨阳与少阴俱病,则头痛、口干而烦满;二日则阳明与太阴俱病,则腹满,身热,不欲食,谵言;三日则少阳与厥阴俱病,则耳聋、囊缩而厥。水浆不入,不知人,六日死。帝曰:五脏已伤,六腑不通,营卫不行,如是之后,三日乃死,何也?岐伯曰:阳明者十二经脉之长也,其血气盛,故不知人;三日,其气乃尽,故死矣。

又:凡病伤寒而成温者,先夏至日者为病温;后夏至日者为病暑,暑当与汗皆出,勿止。

诒按:热论谓人受寒邪,其为病必化热。但随时而发者为伤寒,其病自外而入内;久伏而发者为温病,其病自内而达外。此论除篇末伤寒成温一节论及温病外,其余所论,都属伤寒。惟所列六经形证,伤寒与温病,初无二致,故备录之,以为临证时分经认病之则。

又按:凡伤寒化热,自表入里。初起之日,在三阳经者可汗:后三日,在三阴经者可泄。故不至于死。其两感者,乃一脏一腑一阴一阳同时俱病,来势迅速,不及措手,势必阴阳交绝,营卫不通,而不免于死矣。刺热篇所论,太阳之脉与厥阴脉争见者,死期不过三日一段,即温病中之两感,与此节可以互证。

又按:食肉则复一节,论病后食复,温病亦与伤寒相同。

又按:经言冬伤于寒,春必病温,是指冬邪春发者而言。此言凡病伤寒,则无论冬夏,凡有伏邪,均可发为温病也。故夏至前后,异其时而同其病;曰温曰暑,同其病而异其名也。又温与暑病邪相同,而随时异名。

冬邪春发者,邪郁化热,由里达外,邪随汗去,多汗则伤阴,故汗多者当止之。若至夏令,天时蒸热,先已有汗,更有伏邪内动,汗泄愈多。但其汗之出也,邪机甫动,而汗即淋漓。若见汗多而遽止之,则邪机亦因之而窒矣。故特分别言之,而禁其止也。

刺热篇曰:肝热病者,小便先黄,腹痛多卧,身热。热争则狂言及惊,胁满痛,手足躁,不得安卧。庚辛甚,甲乙大汗,气逆则庚辛死。刺足厥阴、少阳。其逆则头痛员员,脉引冲头也。

诒按:肝脉络阴器,肝病不能疏泄,则热郁而小便黄也。腹痛多卧,肝病克脾也。热争者,为热甚而与正气相争也。狂言及惊,犯及手径也。胁痛,肝脉所过也。手足躁,不得安卧,热甚生风,风淫四末,故烦搅不安也。庚辛克木之日,故病甚。甲乙木旺之日,故汗出而愈。气逆者,谓病气甚,而不顺其可愈之期也,更逢克木之日,故死。厥阴少阳并刺,病在脏,必泻其腑,以求出路也。逆则头痛,病气上升之故。(参吴鞠通意)(庚辛甚以下之理,各脏仿此)

心热病者,先不乐,数日乃热。热争则卒心痛,烦闷善呕,头痛面赤,无汗。壬癸甚,丙丁大汗,气逆则壬癸死。刺手少阴、太阳。

诒按:膻中为喜乐所出,故心病先不乐而发热。与正争则心卒痛,心主火故烦,心气不舒故闷。呕属肝病,木火同气;且邪在上,多呕也。头痛,火升也。面赤,火越也。汗为心液,热甚则液干,故无汗也。

章虚谷曰:人身生阳之气,根于肾而发于肝。木生火,火生土,土生金,金生水,水又生木。生气相传,所以生生不息也。邪伏血气之中,亦随生阳之气而动,动甚则病发,其发也随气所注而无定处。故难经言:温病之脉,行在诸经,不知何经之动也。仲景所论:或发于阴经,或发于阳经,正合难经之旨。今观内经按生气之序,首列肝,次以心、脾、肺、肾,可见邪随生气而动,不定中是有一定之理,足以印证难经,仲景之言,而轩岐、越人、仲景之一脉相承,更可见矣。

脾热病者,先头重,颊痛,烦心,颜青,欲呕,身热。热争则腰痛不可用俯仰,腹满泄,两颔痛。甲乙甚,戊己大汗,气逆则甲乙死。刺足太阴、阳明。

诒按:湿之中人也,首如裹,故脾病头先重也。颊为少阳所属,土木互为胜负,土病则木病亦见也。颜青、欲呕、颔痛,皆木病也。脾脉注心下故烦心。腰痛不可用俯仰,是脾病及胃,不能束筋骨利关节也。腹满泄,脾经本病也。

肺热病者,先淅然厥,起毫毛,恶风寒,舌上黄,身热。热争则喘咳,痛走胸膺背,不得大息,头痛不堪,汗出而寒。丙丁甚,庚辛大汗,气逆则丙丁死。刺手太阴、阳明,出血如大豆,立已。

诒按:肺主皮毛,故先恶风寒。肺气不化,则湿热蒸郁,故舌苔黄。喘咳,热邪伤肺也。热郁肺部,胸膺背走痛而不得太息也。头痛者,天气 郁,而热上冲脑也。热蒸于内,则腠开汗出,热暂泄而生寒也。

肾热病者,先腰痛 酸,苦渴数饮,身热。热争则项痛而强, 寒且酸,足下热,不欲言,其热则项痛员员澹澹然。戊己甚,壬癸大汗,气逆则戊己死。刺足少阴、太阳。

诒按:腰为肾之府,又肾脉贯脊,会于督脉之长强穴。又肾脉入跟中以上 内,太阳之脉亦下贯 内。

,即 也。酸者,热烁液也。肾主五液而恶燥,病热则液伤而燥,故苦渴而饮水自救也。又太阳之脉,从巅入络脑,还出别下项,病甚而移之腑,故项痛而强也。 寒,热极为寒也。肾脉从小指之下斜趋足心,病甚故足下热也。不欲言,有不能明言之苦也。员员澹澹者,一身不能自主,难以形容之状。

又按:内经叙列五脏热病,惟肝、肾两节,多其逆一层,他脏无之。可见热病伤阴,惟肝、肾为最要也。

肝热病者,左颊先赤;心热病者,颜先赤;脾热病者,鼻先赤;肺热病者,右颊先赤;肾热病者,颐先赤。病虽未发,见赤色者刺之、名曰治未病。

章虚谷曰:此更详五脏热邪未发,而必先见于色之可辨也。左颊、颜、鼻,右颊、颐,是肝、心、脾、肺、肾五脏之气,应于面之部位也。病虽未发,其色先见,可见邪本伏于气血之中,随气血流行而不觉。良工望而知其邪动之处,乘其始动,即刺而泄之,使邪势杀而病自轻。即难经所云:随其经之所在而取之者,是为上工治未病也。而用药之法,可以类推矣。

治诸热病,以饮之寒水,乃刺之;必寒衣之,居之寒处,身寒而止。

章虚谷曰:以其久伏之邪,热从内发,故必先饮寒水,从里逐热,然后刺之,从外而泄。再衣以寒,居处以寒,必身寒热除而后止。

王梦隐曰:今人不读内经,于温热暑疫诸病,一概治同伤寒,禁其凉饮,浓其衣被,因而致重者不少。然饮冷亦须有节,过度则有停饮、肿满、呕利等患。更有愈后手指足缝出水,速投米仁三两,白术一两,车前子五钱,桂心一钱,名驱湿保脱汤。连服十剂,可免脚趾脱落。此即谚所谓脱脚伤寒也,亦不可不知。若饮冷虽多,而汗出亦多,必无后患。

诒按:治热以寒,一定之理。今人于温病初发,见用凉解,而即言其遏邪者,彼固未明此理也。

太阳之脉,色荣颧骨,热病也。荣未交,曰今且得汗,待时而已。与厥阴脉争见者,死期不过三日,其热病内连肾。

章虚谷曰:此言外感与伏邪互病之证也,与热病篇之两感,同中有异。彼则内外同时受邪,内外俱病,故不免于死。此则外感先发,伏邪后发者可生。若同发,则死期不过三日也。云太阳之脉者,谓邪受于太阳经脉,即一日巨阳受之,头项痛,腰脊强者是也。色荣颧骨者,谓鲜荣之赤色,见于颧也。盖颧者骨之本,骨者肾所主,肾脏之伏邪已动,故赤色循荣血而见于颧也。荣未交,今且得汗,待时而已者,太阳与少阴为表里,太阳经脉外受之邪,与少阴营中伏热之邪,尚未相交,且使得汗,先解外邪,所谓未满三日可汗之是也。其内伏之邪后发,待脏气旺时可已,如肾热病,待壬癸日得大汗而已也。又如所云见赤色者刺之,名治未病亦可也。倘与厥阴经脉病证争见,则肾肝皆有邪热内发,其势必与太阳外邪连合而不可解,故比之两感病,死期更速也。盖两感病起于经,必待胃气尽,六日方死。此则热邪内连肾脏,本元既绝,故死期不过三日也。

少阳之脉,色荣颊前,热病也。荣未交,曰今且得汗,待时而已。与少阴脉争见者,死期不过三日。

章虚谷曰:上言肝热病者,左颊先赤。肝为厥阴,胆为少阳,相表里者也。外邪受于少阳经脉,而肝脏伏热之色荣于颊前。若外内之邪尚未相交,今且使其得汗以解外邪。其内发之热,可待脏气旺时而已。若与少阴经脉病证争见,则肝连肾热,而内外邪势必交合难解;死期不过三日也。大抵外内之邪,发有先后而不交合,尚可解救,故要紧在荣未交一句。下文病名阴阳交,亦即荣已交之义也。经文只举太阳、少阳两证,不及阳明太阴合病者,以阳明之腑,可用攻泻之法,不至必死。非同太阳少阴,少阳厥阴,其邪温合而无出路,则必死也。

评热病篇云:帝曰:有病温者,汗出辄复热,而脉躁疾,不为汗衰,狂言不能食,病名为何?岐伯曰:病名阴阳交,交者死也。

章虚谷曰:阴阳之气,本相交合。今则邪势弥漫,外感阳分之邪,与内发阴分之热,混合不分,而本元正气绝矣,故曰交者死,非阴阳正气之相交也。下衣冠文物其所以然之理。

人所以出汗者,皆生于谷,谷生于精。今邪气交争于骨肉而得汗者,是邪却而精胜也。精胜,则当能食,而不复热。复热者邪气也,汗者精气也。今汗出而辄复热者。是邪胜也。不能食者,精无俾也。病而留者,其寿可立而倾也。且夫热论曰:汗出而脉尚躁盛者死。今脉不与汗相应,此不胜其病也,其死明矣。狂言者是失志,失志者死。今见三死,不见一生,虽愈必死也。

章虚谷曰:汗生于谷,谷生于精者,谓由本元精气,化水谷以生津液,发而为汗。邪随汗泄,则邪却而精胜也。今汗出复热而不能食,是邪胜而津无所借也。其病仍留连不去,则其寿可立待而倾矣。狂言失志一也,汗出复热二也,脉与汗不应三也。见三死证,而不见一生证,虽似愈,必死也。

素问阳明脉解篇曰:足阳明之脉病,恶人与火,闻木音则惕然而惊,钟鼓不为动。闻木音而惊,何也?岐伯曰:阳明者胃脉也,胃者土也。故闻木音而惊者。土恶木也。帝曰:善!其恶火何也?岐伯曰:阳明主肉,其脉血气盛,邪客之则热,热甚则恶火。帝曰:其恶人何也?岐伯曰:阳明厥则喘而惋,惋则恶人。帝曰:或喘而死者,或喘而生者,何也?岐伯曰:厥逆连脏则死,连经则生。

章虚谷曰:土畏木克,故闻木音则惊也。热甚则恶火,仲景所谓不恶寒反恶热也。邪结于胃而气厥逆,则喘而惋,惋者懊 而不欲见人也。邪热内结,则气阻而喘。不能循经外达,则四肢厥逆,盖四肢禀气于脾胃也。邪内入则连脏故死,外出则连经故生。

帝曰:病甚则弃衣而走,登高而歌,或至不食数日,逾垣上屋,所上之处,皆非其素所能也,病反能者何也?岐伯曰:四肢者,诸阳之本也,阳盛则四肢实,实则能登高也。帝曰:其弃衣而走者何也?岐伯曰:热盛于身,故弃衣欲走也。帝曰:其妄言骂詈,不避亲疏而歌者,何也?岐伯曰:阳盛则使人妄言骂詈,不避亲疏,而不欲食,不欲食,故妄走也。

章虚谷曰:四肢禀气于脾胃,胃为脏腑之海,而阳明行气于三阳,故四肢为诸阳之本也。邪盛于胃,气实于四肢,则能登高也。热盛于身,故弃衣欲走也。邪乱神明,故妄言骂詈。胃中邪实,不欲饮食。四肢多力,则妄走也。此大承气之证。其邪连经,脉必滑大,下之可生。其邪连脏,脉必沉细。仲景云:阳病见阴脉者死。则虽有下证,不可用下法矣。

王梦隐曰:温病误投热药补剂,亦有此候。经证亦有可用白虎汤者。沉细之脉,亦有因热邪闭塞使然,形证果实,下之可生,未可概以阴脉而断其必死也。凡热邪壅遏,脉多细 迟涩,按证清解,自形滑数。不比内伤病服凉药而脉加数者,为虚也。

热论篇曰:帝曰:热病已愈,时有所遗者,何也?岐伯曰:诸遗者,热甚而强食之,故有所遗也。若此者,皆病已衰而热有所藏,因其谷气相搏、两热相合,故有所遗也。帝曰:善!治遗奈何?岐伯曰:视其虚实,调其逆从,可使必已矣。帝曰:病热当何禁之?岐伯曰:病热少愈,食肉则复,多食则遗,此其禁也。

诒按:此言热邪初愈,余热留而未净,得谷食助气,则两热相合而复炽。观其食肉则复,多食则遗,故病后必须谨调口腹,只可以清淡稀粥,渐为调养也。

素问玉版论要篇:岐伯曰:病温虚甚死。

诒按:经言藏于精者,春不病温。则凡病温者,其阴气先虚可知。使或虚而未至于甚,则养阴透邪,治之如法,犹可挽回。若病温者而至虚甚,则热邪内讧,阴精先涸,一发燎原,不可治矣。

灵枢五禁篇:岐伯曰:热病脉静,汗已出脉盛躁,是一逆也。

诒按:热病汗出后而脉转盛躁,此热邪深伏于阴,至汗出而邪机始动而外露,则其伏邪必重,故曰逆也。

灵枢热病篇曰:热病三日,而气口静、人迎躁者,取之诸阳,五十九刺,以泻其热而出其汗,实其阴以补其不足者。

吴鞠通曰:人迎躁,邪在上焦也,故取之诸阳,以泄其邪,阳气通则汗随之。阳盛则阴衰,泻阳则阴得安其位,故曰实其阴。泻阳之有余,即所以补阴之不足,故曰补其不足也。温热病未有不伤阴者,实其阴以补其不足,此一句实治温热之吃紧大纲。

身热甚,阴阳皆静者,勿刺也。其可刺者急取之,不汗出则泄。所谓勿刺者,有死征也。热病七日、八日,脉口动,喘而短者,急刺之,汗且自出,浅刺手大指间。热病七日、八日,脉微小,病者溲血,口中干,一日半而死,脉代者一日死。热病已得汗出,而脉尚躁,喘且复热,勿刺肤,喘甚者死。

诒按:热甚而脉浮躁则可刺,当急取之,令其热邪从汗泄而解。若脉阴阳俱静,是阳证见阴脉,已有死征,故勿刺。脉口动喘而短者,热壅于肺也。刺手大指间肺之少商穴,俾肺之热痹开而汗泄则解矣。热邪灼烁血分则溲血,阴液被烁则口干,下焦阴伤已甚,而脉又微小,则不惟阴涸,而阳亦伤矣,故主死。已得汗而脉尚躁,喘且复热,是热不为汗衰,而化源且绝矣,故死。

热病不可刺者有九:一曰汗不出,大颧发赤,哕者死;二曰泄而腹满甚者死;三曰目不明,热不已者死;四曰老人婴儿,热而腹满者死;五曰汗不出,呕下血者死;六曰舌本烂,热不已者死;七曰咳而衄,汗不出,出而不至足者死;八曰髓热者死;九曰热而痉者死,腰折、螈 、齿噤 也。凡此九者,不可刺也。

诒按:颧赤而哕,肾阴已竭而虚阳上脱之证,故死。已泄而腹尚满,是阴下脱而邪不减,与热不为汗衰者相似,故死。目不明,阴脱也;阴脱而仍热;故死。热满当泄,老人幼儿不任攻伐,则热无出路,故死。热蕴无汗,上逆则呕,下迫则血溢,上下交征,阴液易固,故为死候。舌本烂,乃肾火上结,与胃热炽而口糜者不同。若既烂而热仍不已,亦为死候。汗不至足,是肺气不下行而化源将绝也。咳衄乃邪闭于上,无汗则邪不外泄,又兼化源将绝之征,故曰死。髓热如骨蒸之状,邪热深入于肾也。热而痉,致见腰折等证,是邪热深入于肝也。肾肝为热邪所烁,故死。

吴鞠通曰:此节历叙热病之死征,以禁人之刺,大抵由于阴竭者为多。然刺固不可,亦有可药而愈者,盖刺法能泄能通,开热邪之闭结最速;至于益阴以存津,则刺法之所短,汤药之所长也。

卷上

详注难经伏气发温诸条

难经五十八难曰:伤寒有几,其脉有变否?然!伤寒有五:有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病。

其所苦各不同。

徐洄溪曰:伤寒者,统名也。下五者,伤寒之分证也。

诒按:中风伤寒,即仲景论中所列之证也,是感而即发者也。若寒邪郁伏而发,则因温风而发者,名曰风温;因暑热而发者,名曰热病,此即夏至后之暑病也;因湿邪而发者,名曰湿温。虽随时随病,各异其名,而由于受寒则一,故皆谓之伤寒。

又按:所苦不同,言五者之为病不同也。伤寒论云:太阳病,发热而汗出,恶风脉缓者,名曰中风。太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒;体痛呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。太阳病,关节疼痛而烦;脉沉而细者,此为湿痹。太阳中热者, 是也;其人汗出恶寒,身热而渴也。太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。

此五条,即论列五种病之所苦,各有见证之不同也。前二条是感寒而即病者,后三条是寒伏于内,兼挟别气而病者,仲景悉隶于伤寒论中,可见五证均因于寒,即均可谓之伤寒也。

中风之脉,阳浮而滑,阴濡而弱。伤寒之脉,阴阳俱盛而紧涩。湿温之脉,阳濡而弱,阴小而急。热病之脉,阴阳俱浮,浮之而滑,沉之散涩。温病之脉,行在诸经,不知何经之动也,各随其经所在而取之。

诒按:阴阳二字以脉言。凡脉寸为阳,尺为阴;右为阳,左为阴;浮为阳,沉为阴。就此节论,当以尺寸分阴阳为是。风为阳邪,故阳脉浮滑。寒邪收引,故脉紧涩。湿为阴邪而伤阳,故阳濡而阴急。热病为阳邪而伤阴,故浮滑而沉涩。热病是温邪之已化热而外出者,其未化热之前,名曰温病。邪伏少阴,随气而动,流行于诸经,或乘经气之虚而发;或挟新感之邪气而发。其发也,或由三阳而出,或由肺胃;最重者热不外出,而内陷于手足厥阴;或肾气虚,不能托邪,而燔结于少阴。是温邪之动。路径多歧,随处可发,初不能指定发于何经,即不能刻定见何脉象也。

又按:伏温之病,随经可发;经训昭垂,已无疑义。乃张石顽谓温邪之发,必由少阳。陆九芝谓温热病必发于阳明。陈平伯则以肺胃为温邪必犯之地。吴又可又以募原为温疫伏邪之所。诸家所论,虽亦各有所见;但只举温病之一端,而不可以概温病之全体。至吴鞠通温病条辨,横分三焦。谓凡病温者,必始于上焦手太阴。是以时感温风之证,指为伏气发温之病。彼此混而不分;其背谬为尤甚。学人当即此节经文,悉心参究,确知温病之发,随经可动,临证时始有真知灼见,而不至有他歧之感也。

伤寒有汗出而愈,下之而死者;有汗出而死,下之而愈者;何也?然!阳虚阴盛,汗出而愈,下之即死;阳盛阴虚,汗出而死,下之而愈。

滑氏本义引外台秘要谓:表病里和为阳虚阴盛,邪在表,宜发汗;若反下之,引邪入里,诛伐无过,故死。里病表和为阳盛阴虚,邪入里,宜急下;若反汗之,兼虚其表,故死。按伤寒例,亦有阳盛阴虚,汗之则死,下之则愈,阳虚阴盛,汗之则愈,下之则死之文。诸家释之,不一其说。成无己注,则以阳邪乘虚入腑,为阳盛阴虚;邪乘表虚,客于营卫,为阳虚阴盛。外台秘要及刘河间伤寒直格,俱以不病者为盛,病者为虚。活人书以内外俱热,为阳盛阴虚;内外俱寒,为阳虚阴盛。惟王安道溯洄集,则以寒邪在外;为阴盛可汗;热邪内炽,为阳盛可下。此说最为无弊。若不病为实,病者为虚之说,与表病里和,里病表和之说相近;但虚实二字,其义终未妥也。

诒按:寒邪初受,未经化热,卫阳被遏,则阳虚而阴盛,此即暴病之伤寒。但用辛温助阴,以发其汗,则邪解矣。若未曾入腑化热,而遽下之,则里气伤而表邪陷,即死矣。若邪郁久而化热,阴液被烁,则阳盛而阴虚,此即伏气之温病也。里热既盛,当急下以救阴则生。若再用辛温,误发其汗,则阴愈烁而变证蜂起。是以受病之始,都属寒邪,故仍以伤寒为提纲也。此节两层,以伤寒、温病分贴作解,亦甚熨帖。前所引诸家之论,似总不能若是之直捷。

卷上

详注仲景伏气化温证治各条

伤寒论平脉法篇:师曰:伏气之病,以意候之,今月之内,欲有伏气。假令旧有伏气,当须脉之。若脉微弱者,当喉中痛似伤,非喉痹也。病患云:实咽中痛。虽尔,今复欲下利。

诒按:温邪化热内动,脉当数大,乃见微弱,是气弱不能托邪,邪郁不达之象。热不外达而循经上浮,则为喉痛,以少阴之脉循喉咙也。伤寒少阴病,本有下利、咽痛之条,亦即此义。盖以热郁既久,则阴液腐败,故不但咽痛,而复欲下利也。

又按:此条可为温邪内伏少阴之证。

章虚谷曰:观仲景标中风、伤寒、暑热等病脉,与难经同。惟难经言温病之脉,行在诸经,不知何经之动也。是言温病初由伏邪随气血流行在诸经中,及其发也,不知从何经而动,其发无定处,故无一定之脉可指也。今仲景又教人审脉,以辨邪发之经:如脉微弱,即知其邪未离少阴,随经上下,必当有咽痛、下利等证,正与难经互相发明也。下文邪出三阳,热势大盛,其脉浮大,上关上;则是脉随证变,证随脉见。在初起本无定脉,故难经不标脉象也。由是观之,其与外感之邪,有定证定脉者,固迥不同矣。

少阴病(脉微细但欲寐也),二三日,咽痛者,可与甘草汤;不瘥者,与桔梗汤。

章虚谷曰:风寒外闭少阴而咽痛者,仲景用半夏散,辛温开泄之法矣。此少阴伏热内发,循经上灼而咽痛,虽不合用辛温开泄,亦不可用凉药,以遏其外出之势;故专用甘草甘缓之品,导邪外达,且生用亦能泻火。

如不瘥,则火郁而不出也;加桔梗上通其气,则痛自止矣。伤寒自表入里,故先太阳而后至少阴;温病自里而出表,故先少阴而后出太阳也。

沈宗淦曰:伏气为病,皆自内而之外,不止春温一证也。盖四时之气,皆有伏久而发者,不可不知也。

少阴病,下利咽痛,胸满心烦者,猪肤汤主之。

张路玉曰:病虽发于阴经,实为热证。下利咽痛,胸满心烦,其邪热之充斥,上下中间,已无处不到,而又非寒下之法所宜,故立猪肤汤,以润少阴之燥,与用黑驴皮之意颇同。阳微者用附子温经,阴竭者用猪肤润燥,同具散邪之意。比而观之,思过半矣。

少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。

周禹载曰:伏邪未发,津液先已暗耗。今得之二三日以上,虽阴火不升,未见咽痛等证,而心烦不得卧,已知阴液消耗;故以芩、连清热,以胶、芍滋阴,虚实两治也。

诒按:以上少阴病三条,均与传经热邪不合,其为伏邪所致无疑也。

少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。

章虚谷曰:下利六七日,热从下陷,不得外透,故逆于肺则咳而呕,乘心则烦渴不得眠,以心肺皆通少阴之脉故也。主以猪苓汤,利水而滋阴;盖滋阴则热随利去,利水则泻止。而烦渴亦解矣。

少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。

张路玉曰:伏气之发于少阴,其势最急,与伤寒之传经热证不同。得病才二三日,即口燥咽干,延至五六日始下,必枯槁难为矣。故宜急下,以救肾水之燔灼也。按少阴急下三证:一属传经热邪亢极,一属热邪转属胃府,一属温热发于少阴,皆刻不容缓之证,故当急救欲绝之肾水,与阳明急下三法,同源异派。

诒按:此亦伏邪无疑。如系传经热邪,则从始病数起,决不止二三日;如从传至少阴数起,则不应二三日始见口燥咽干也。

太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。

王安道曰:温病如此,则知热病亦如此。是则不渴而恶寒者,非温热病矣。温热病而有恶风恶寒之证者,重有风寒新中也。

沈尧封曰:此条虽不言脉,以后条参之,其尺部必浮也。

章虚谷曰:温病之发无定处。少阴之表为太阳,热邪从里出表,即有发热头痛之太阳病也。不恶寒,则非新感之邪可知。热从内发故渴,仲景恐人错认为太阳伤寒伤风之证,故特标明,谓此是伏热内发之温病也。其少阴温病反不标者,因伏气条内,已申明咽痛下利,为少阴初发之温病矣。

王梦隐曰:汪谢城云,吴氏温病条辨上焦篇,首引伤寒论云:太阳病,但恶热,不恶寒而渴者,名曰温病,桂枝汤主之。

今检伤寒论,却未见此数语。使此语真出仲景耶,亦当辨其简误。若系吴氏误记,尤不可不为之辨正。余谓非误记也。因喻氏尝云,仲景治温证,凡表药皆用桂枝汤,以示微发于不发之意。尤在泾读书记云,此喻氏之臆说,非仲景之旧章。鞠通自谓跳出伤寒圈子,而不知已入嘉言套中,又不甘为人下,遂肆改原文,ht 为圣训,而不自觉其诬圣误世也。

若发汗已,身灼热者,名曰风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。

若被下者,小便不利,直视失溲。若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时螈 。若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。

章虚谷曰:太阳外感之邪,若发汗已,当热退身凉矣。今热邪从少阴而发,当清其热,而误发其汗,反伤津气而助邪势,故身更灼热,因而勾起其肝风。鼓荡其温邪,故曰风温。其为病也,虚阳外浮,热邪漫溢,故脉阴阳俱浮;津液外泄,自汗不止;气乏神昏,则身重多眠睡;内风动而机窍窒,故鼻鼾而语言难出;其非外感风邪可见矣。若被下者,谓未经误汗,非为汗后又下也。若误被火劫者,微则热伤营气,而血瘀发黄;剧则热甚风生,而惊痫螈 也。盖邪伏少阴,热灼水枯,咽干口燥,法当急下;此热已发出太阳,则少阴空虚,若下之伤阴,则小便不利,而直视失溲,则气亦脱矣。若未汗下而被火攻者,外火助内热,熏蒸而发黄;剧则火邪扰心如惊痫,肝风炽甚而螈 ,皆坏象也。若只火熏之,一逆尚可引日苟延;若既汗又下而再逆之,更促其命期矣。

服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。

诒按:桂枝汤治风邪伤卫,表病而里和者,用之得当,则微汗而解。此则温邪自内而发,误用桂枝,适以助邪而耗液,故大汗大渴,热势转甚。主以白虎,所以泄热解烦;因阴液被劫,故加人参以救之也。

太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。

张路玉曰:黄芩汤,温病之主方,即桂枝汤以黄芩易桂枝去生姜也。盖桂枝主在表风寒,黄芩主在里风热;其生姜辛散,非温热所宜,故去之。

周禹载曰:明言太少二阳,何不用二经药,则以非伤寒故也。何以知其非伤寒,以不恶寒而即热,不得谓之伤寒也。何以云太少二阳,以或胁满,或头痛,或口苦引饮,皆二经证也。果系伤寒合病,应见表证;今不但无表,且有下利里证。如云伤寒协热下利,必自传经来,不若此之即利也。盖温邪内郁已久,中气不足者,岂能一时尽泄于外,其下走而作利,亦自然之势也。

王梦隐曰:少阳胆木,挟火被猖;呕是上冲,利由下迫;何必中虚始利,饮聚而呕乎。半夏、生姜,专开饮结;如其热炽,宜易连、茹。

三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。

周禹载曰:温病至三阳合病,其邪热溷实可知,故脉浮大也。意邪在少阴,尺脉已大,今由内达外,而浮大见于关上,故曰上关上也。然脉虽见于阳位,而少阴之源未清,故欲眠仍见少阴证,而盗汗又少阳证也。太阳脉浮,阳明脉大,而关上是少阳部位,故三阳合病。

诒按:春温所以异于热病者,以目合则汗,不似热病之大汗不止也。

杨素园曰:此条与发汗已身灼热之风温,初是一串,初起为此病,误汗则为风温。

按:此条治法,缪仲淳拟用百合一两,麦冬五钱,知母、花粉、白芍各二钱,鳖甲三钱,炙甘草一钱,竹叶五十片。

金匮曰:温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦,时呕,白虎加桂枝汤主之。

尤拙吾曰:此与内经论疟文不同。内经论其因,此详其脉与证也。瘅疟、温疟俱无寒但热,俱呕,而其因不同。瘅疟者,肺素有热,而外加感冒,为表寒里热之证;缘阴气内虚,不能与阳相争,故不作寒也。温疟者,邪气内伏少阴,至春夏而发,为伏气外出之证;寒蓄久而变热,故亦不作寒也。脉如平者,病非外感,故脉如平时也。骨节疼烦、时呕者,热从少阴而出,舍于肾之所合,而上并于阳明也。白虎甘寒除热,桂枝则因势而利导之耳。

王梦隐曰:喻氏谓仲景论疟,既云弦数者多热,而复申一义曰,弦数者风发;可见多热不已,必至耗液生风,木来侮土,传其热于胃。此非可徒求之药,须以饮食消息,止其炽热,如梨汁、蔗浆之类,以止渴生津,正内经风淫于内,治以甘寒之旨也。

伤寒论曰:阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒反恶热,身重。若发汗,则躁,心愦愦,反谵语。若加烧针,必怵惕烦躁,不得眠。若下之,则胃中空虚,客气动膈,心下懊 。舌上苔者,栀子豉汤主之。若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。

周禹载曰:浮紧,伤寒脉也,何以为热病?以其发于夏,不恶寒反恶热也。又何以独言阳明?以夏时湿热上蒸,邪从胃发,且腹满而喘,种种皆阳明证也。然咽燥口苦,非少阴证耶?不知阳明为从出之途,少阴其伏藏之地,故证或兼见也。夫既阳明热病,曷又为脉反浮紧?正因浮甚有力,热邪盛而致也。若不知者,以辛热汗之,耗其津液,必至躁妄昏昧;火劫温针,燥其阴血,必至惊扰无寐;下之而伤其阴,必至胃虚邪陷,心中懊;此皆误治所致,将何以救之乎?观舌苔滑者,则外邪尚在,以栀子解热,香豉去邪,是为合法。若渴欲饮水,口干舌燥,知热邪大伤津液,故以白虎汤解热;加人参者,以益元气也。若紧脉去而浮在,发热饮水,小便不利,则其热已入膀胱,故以猪苓消热除渴也。伤寒之小便不利,结于气分;热病之小便不利,由于血分。邪郁既深,耗液日久,故必以阿胶补血,滑石祛热:无取于白术也。

沈尧封曰:未经误治之时,本是白虎汤主治。

阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥。猪苓汤复利其小便故也。

周禹载曰:渴而小便不利,本当用猪苓汤,然汗多在所禁也。此与伤寒入腑,不令溲数同意。盖邪出阳明,已劫其津,汗出复多,更耗其液,津液几何,更可下夺耶?当以白虎加人参去其热,则小便之不利者,津回而自利矣。

三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁而面垢,谵语遗溺。发汗则谵语;下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。(王士雄按:发汗则谵语,下似脱一甚字。)

章虚谷曰:此条邪热更重,弥漫三阳,而致腹满身重,难以转侧。口不仁者,不知味也。由胃中浊壅熏蒸,故又面垢也。热甚神昏:则谵语遗溺。若未经误治,而自汗出者,主以白虎汤(王士雄按:仲淳云,宜加百合)。此倒装文法,谓非误发其汗之汗,故名自汗出(王士雄按:尤在泾云,若自汗出句,顶腹满身重四句来)。若误发其汗,而致谵语(王士雄按:白虎加人参汤或可救也);或下之,额上生汗者,是绝汗也。手足逆冷,阳气将亡,即所谓再逆促命期,非白虎所可治也。

卷上

附注仲景暴感暑热证治各条

诒按:经云,凡病伤寒而成温者,先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑;据此,则春之温,夏之暑,均是伏气所发而为病也。惟春时另有风温之邪,暴感而病,与伏气所发者,名同而实异。夏时亦有暑热之邪,暴感而病,与伏气所发者亦异。仲景恐与内经伏气之暑相浑,故伤寒论中,名曰 病。而王叔和伤寒例,根据难经伤寒有五而别之,谓冬时伏寒,至春变为温病,至夏变为热病。后来诸书,遂以伏气所发者,名为热病;而以暴感而病者,仍名曰暑病。以此暑病之名,既与伏邪之热病相浑,又与仲景之 病牵涉。后人谓 是阳邪,专指热言;暑为阴邪,兼湿热而言。殊不知寒往暑来,暑与寒,显相对待。古人曰暑、曰 、曰热,皆属火气为病,不兼湿也。若湿热并至之病,难经名曰湿温,不名为暑。若谓暑必兼湿,则当夏亢旱之年,暑热偏盛,湿难必得。况湿之可兼者最多,诚以湿无定位,分旺四时,风湿寒湿,无不可兼;惟夏季之土为独盛,故热湿多于寒湿。然暑字从日,日为天气;湿字从土,土为地气;霄壤不同:虽可合而为病,究不可谓暑中原有湿也。愚诚恐相习沿误;易于淆浑,因将仲景书中,伏气发为温热诸条,详注于前;复将暴感暑热及湿温各条,分别附注于后;而另标之曰:暴感暑热,兼感湿温。庶几眉目清楚,读者不至淆乱云。

太阳中热者, 是也,汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。

周禹载曰:冬月寒能伤人,则名中寒;夏月热亦能伤人,则名中热。此是外来之热,故曰中,与伏寒发为热病之热不同。而同用白虎者,则以所伤在气,则所主在金,所病在热,金病则母子俱病,故与伏气之在少阴,发出而由阳明者无异,要皆并主一汤。不因冬月之伏,与夏月之中,为二义也。亦不因伏气之渴,与今病之渴,为稍异也。方主人参白虎者,石膏功专清肺,退金中之火,是用为君;知母亦能就肺中泻火,滋水之源;人参生津液,益所伤之气而为臣:甘草、粳米补土以滋金,以为佐也。

徐洄溪曰:凡汗出多之病,无不恶寒者。以其恶寒汗出,而误认为寒,妄用热剂,则立危矣。

伤寒脉浮滑,此表有热,里有寒,白虎汤主之。

方中行曰:世本作表有热,里有寒,必系传写之误。夫白虎本治热病,暑病之药,其性大寒,安得里有寒者可服之理。详本文脉浮滑,不但不紧而且见滑,乃阳气甚为郁蒸,此里有热也。里热甚,则格寒于外,多厥逆身凉,而为亢害之证,此表有寒也。观厥阴篇中:脉滑而厥者,里有热也。则知此表里二字为错误可知,当上下更易之。

诒按:此节经文,理不可通。三阳以寒字作邪字解;魏念庭以里字作经络之里解;沈尧封以寒字为 字之误;王梦隐引徐亚枝说,谓寒字当作痰字解。以上诸家,均系曲为之说:惟方氏之说,以表里二字互易,于义略近。

伤寒脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之。

张路玉曰:滑,阳脉也,故其厥为阳厥。里热郁炽,所以其外反恶寒厥逆,往往有唇面爪甲俱青者,故宜白虎以清里而除热也。

伤寒无大热,口燥渴心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。

张兼善曰:白虎治烦渴燥热之重剂,表证未罢者,不宜早用。此条背微恶寒,后条时时恶风,皆表证也;特因其烦热已甚,非白虎不能退,故用之。

沈尧封曰:背恶寒是阳虚证,但此乃营卫气血之阴阳,非肾命水火之阴阳。此条燥渴心烦, 热内炽,是白虎证;惟 热伤耗胃气,致背微恶寒,故加人参补其卫。至若少阴病,口中和而背恶寒者;则卫阳与肾阳俱虚,故人参与附子同用,而两补之也。

吴鹤皋曰:背微恶寒者,其恶寒不甚也;既见燥渴;则白虎加人参,用无疑义。若恶寒而不燥渴者,则不可用也。按合下条参之,必有汗乃可用也。

伤寒脉浮,发热无汗,其表不解者,不可与白虎汤;渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。

沈尧封曰:此承上节,言烦渴、背恶寒,固当用白虎加参矣;但亦有 而外,复伤风寒,亦能令恶寒发热脉浮。更当于有汗无汗上,辨表证之解不解,以定此方之可用否也。

伤寒病,若吐下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。

张路玉曰:此条表证,比前较重,何以亦用白虎加参耶?盖惟热结在里,所以表热不除:邪火内伏,所以恶风大渴,舌燥而烦,饮水不止;如此安得不以生津解热为急也。

沈亮辰曰:舌燥且干,谓视之无液也。然则温病之视审舌苔,以察津液,仲师已逗其倪矣。

太阳中 者,身热疼重,而脉微弱,此以夏月伤冷水,水行皮中所致也,一物瓜蒂汤主之。

皇甫士安曰,经云,脉盛身寒,得之伤寒;脉虚身热,得之伤暑。盖寒伤形而不伤气,故脉盛;热伤气而不伤形,故脉虚。王梦隐按:所云身寒者,虽发热而仍恶寒,不似暑热病之喜凉恶热也。

朱奉议曰:夏月发热恶寒,头痛,身体肢节痛重,其脉洪盛者,热病也。夏月自汗恶寒,身热而渴,其脉微弱者,中暑也。

王梦隐按:此注之热病,乃夏至后所发之伏邪,内经亦谓之暑病。中暑者,夏月外感之热病,亦曰中 。

病有内外之殊,脉有洪微之别。是微弱本 脉,惟身重为湿候。后条虽亦身重,而口开齿燥,热炽已极,似当急与甘寒救液矣。

张路玉曰:此条是因热伤冷之病,乃中 之变证也。喻氏谓无形之热伤肺,则用白虎加人参汤以救之;有形之湿伤肺,则用瓜蒂汤救之;各有所主也。

太阳中 者,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟。小便已,洒洒然毛耸,手足逆冷,小有劳,身即热,口开,前板齿燥。若发汗,则恶寒甚;加温针,则发热甚;数下之,则淋甚。

成聊摄曰:病有在表者,有在里者,此则表里俱病者也。发热恶寒,身重疼痛者,表中 也。脉弦细芤迟者,中暑脉象虚也。小便已洒洒然毛耸,手足逆冷者,太阳经气不足也。小有劳,身即热者,谓劳动其阳,而即发也。口开,前板齿燥者,里有热也。内经云:因于暑汗,烦则喘喝。口开,谓喘喝也。喘喝不止,故前板齿燥。若发汗以去表邪,则阳气外虚,故恶寒甚。若以温针助阳,则火热内攻,故发热甚。若下之以除里热,则内虚而膀胱燥,故淋甚。

王梦隐按:即前齿燥一端,已为热炽津枯之候。虽身重恶寒,岂可再投清暑益气、五苓、藿香正气等辛温燥烈以重劫其阴乎。东垣虚谷之言,误人不少。

又按:观汗火下三禁,则虽未立方,而甘凉撤热存津之当用,已不言而喻矣。赵氏、方氏拟用白虎加人参法,殆从三阳合病比例而出,似亦近理。

沈尧封曰:此条言精气素亏而中 者。

卷上

附注仲景兼感湿温证治各条

太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。其候小便不利,大便反快,但当利其小便。

沈尧封曰:伤寒既以头痛、胃实等项分六经,即以汗字判风寒,渴字认燥热,小便不利认湿气,纵横辨别,邪无遁形矣。学人当于此等处,着实留心。

湿家之为病,一身尽疼,发热,身色如熏黄。

倪冲之曰:此湿家为病之总纲也。前条湿在关节而疼,故曰痹。此则一身尽疼而表有热,故成氏谓之在经。熏黄与橘子黄,同是湿热;彼以热胜者黄而明,此以湿胜者黄而晦,宜茵陈五苓散。王海藏以熏黄为阴黄,盖既湿胜,则次传寒中,小便自利者有之(王梦隐按:此由治病者,但清其热,不治其湿所致),宜术附汤。

沈尧封曰:丹溪云:如造麴然,湿热郁久则发黄也。

王梦隐曰:湿热发黄,名曰黄瘅,皆是暴病,故仲景以十八日为期。其余所因甚多:有谷疸,酒疸,女劳疸,黄胆,黄汗,及冷汗、便溏、气虚之阴黄,身面浮肿、睛白能餐、劳倦之弱黄,神志不足、猝受恐吓、胆气外泄之惊黄,肝木横肆、脾胃伤残、土败而黄色外越之痿黄;皆与暴病不同,不可概目为湿热病。

湿家,其人但头汗出,背强,欲得被复向火。若下之早则哕,胸满,小便不利;舌上如苔者,以丹田有热,胸中有寒,渴欲得水而不能饮,则口燥烦也。

王梦隐曰:胸中有寒之寒字,当作痰字解。胸中有痰,故舌上如苔。其津液为痰所阻,故口燥烦。而痰饮乃水之所凝结,故虽渴而不能饮也。

尤在泾曰:寒湿在表,阳气不得外通,而但上越,故头汗背强,欲得被复向火也。是宜用温药以通阳,不可用攻药以逐湿。乃反下之,则阳更被抑,而哕乃作矣。或上焦之阳不布而胸中满,或下焦之阳不化而小便不利,随所伤之上下而为病也。舌上如苔者,本非胃热,而舌上津液燥聚如苔之状,实非苔也。盖下后阳气陷于下,而寒湿聚于上,于是丹田有热而渴欲得水,胸中有寒而复不能饮,则口舌燥烦而津液乃聚耳。

湿家下之,额上汗出,微喘,小便利者死;若下利不止者,亦死。

尤在泾曰:湿病在表者宜汗,在里者宜利小便。苟非湿热蕴积成实,未可遽用下法。额汗出微喘,阳已离而上行;小便利,下利不止,阴复决而下走:阴阳离决,故死。一作小便不利者死,谓阳上浮而阴不下济也,亦通。

王梦隐曰:张石顽云,由此推之,虽额汗微喘,若大小便不利,则阴气未脱而阳之根犹在也。虽大小便利,而无额汗微喘,则阳气不越,阴之根犹在也。阴阳不至离决,尚可随其虚实而救之。至于下利不止,虽无喘汗阳脱之候亦死。又小便反闭,而额上汗出者谓之关。经云:关格不通,头无汗者可活。有汗者死。

问曰:风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解。值天阴雨不止,医云此可发汗,汗之病不愈者,何也?答曰:发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者。发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去也。

汪谢城云:古人即表汗,亦有节度如此;奈何今人动发其汗,且逼令其多耶?此与伤寒论桂枝汤后注,可以互参。

湿家病身疼痛,发热,面黄而喘,头晕鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病,病在头中寒湿,故鼻塞,内药鼻中则愈。

章虚谷曰:此所谓雾露清邪,中于上也。三阳经脉,上头而行于身之表:头中寒湿,则表气不宣,故身疼发热。肺开窍于鼻,而行气于皮毛;邪从鼻入,湿遏其阳而上蒸则面黄,气闭则喘,气壅则头痛鼻塞而烦,皆肺气窒塞,不得下降,故脉反大,与湿中于下而在阴之脉沉细者,迥不同也。肺通喉,胃通咽;邪在肺,不在胃;故腹无病而自能饮食。头中寒湿故鼻塞,当用辛香苦泄之药纳鼻中,如近世之痧药(王梦隐用古法瓜蒂散嗅鼻出黄水),使肺气通达,其湿邪化水,从鼻中出则愈。

伤寒瘀热在里,身必发黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。

章虚谷曰:表邪未解,湿热内瘀则发黄。用麻黄解表,连轺、赤豆利肺气以清湿热。此以邪在经络,故从表解之。

王梦隐曰:夏月湿热发黄,表有风寒者,采用本方,以香薷易麻黄辄效(杨素园曰:香薷乃夏月之麻黄,换得恰当)。

伤寒身黄发热者,栀子柏皮汤主之。

尤在泾曰:此热瘀而未实之证,热瘀故身黄,热未实,故发热而腹不满。栀子撤热于上,柏皮清热于下,而中未及实,故用甘草以和之。

沈尧封曰:栀柏汤清热利水,治湿热之主方也。程扶生以麻黄小豆汤为主方,不知麻黄小豆乃发汗之方,惟外兼风寒者宜之,栀柏汤为利小便之方,乃治湿热之正法。观论中但当利其小便句,则此理自明矣。

伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。

尤在泾曰:此热结在里之证也。黄如橘子色者,色黄而明,为热黄也,若阴黄,则色黄而晦矣。热结在里,则小便不利而腹满,故宜茵陈蒿汤,以下热通瘀为主也。

阳明病,发热汗出,为热越不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄。茵陈蒿汤主之。

尤在泾曰:热越,热随汗而外越也。热越则邪不蓄而散,安能发黄?若但头汗出,剂颈而还,则热不外达;小便不利,则热不下泄:而又渴饮水浆,则热之蓄于内者方炽,而湿之引于外者无已:湿与热合,瘀郁不解,则必蒸发为黄矣。茵陈蒿汤苦寒通泄,使病从小便出也。

阳明病,面合赤色,不可攻之;攻之必发热色黄,小便不利也。

沈尧封曰:此寒邪外束之湿温证也,麻黄小豆汤是其主方。除却恶寒,即是栀柏汤证。更加腹微满,即是茵陈蒿证。

章虚谷曰:面赤者,热郁在经也,当以汗解。若攻之,伤其腑气,则经热反从内走,与水谷之气郁蒸发黄,三焦闭塞,小便不利也。

阳明病,无汗,小便不利,心中懊 者,身必发黄。

章虚谷曰:此条虽未误下,而无汗小便不利,其邪热闭结而无出路,与胃中水液郁蒸,则必发黄矣。

阳明病,被火,额上微汗出,小便不利者,必发黄。

喻嘉言曰:湿停热郁而误火之,则热邪愈炽,津液上奔,额有微汗,而周身之汗与小便,均不可得矣:发黄之变,安能免乎。

先看到这(加入书签) | 推荐本书 | 打开书架 | 返回首页 | 返回书页 | 错误报告 | 返回顶部
热门推荐