[概说]

阳明病的概说包括阳明的生理、病理、病因、症状以及它的表里的关系。

阳明是生理上的，指足阳明胃和手阳明大肠，这叫病位；病理就是病所，病的处所，在胃和大肠。阳明叫两阳合明，两阳就是太阳和少阳，中间是阳明。什么叫做明？明就是阳气很昌盛、阳气很强的意思。太阳叫巨阳，”言其大也”，太阳之气布护周身，面积很大；阳明，”言其强也”，阳明之气是最强盛的。所以古人为了说明阳明的强盛，叫两阳合明，它夹于太阳和少阳的中间，以它的阳气最旺。

阳明从生理来讲，是一个多气多血之经。阳明属胃，胃是水谷之海，所以它是一个多气多血之经，它的抗邪的能力是相当积极、相当强大的。因此邪热由太阳之表到了阳明，阳明属于肠胃的，肠胃属于里的，所以在八纲就叫里证。到了里了，就和阳明作斗争，阳明之气就要抗邪，呈现亢奋的、积极的、进行性的一个状态。所以正邪斗争是有利的，根据这个特点，它是外感热性疾病的继起的阶段，太阳是开始抵抗了，到了阳明，抵抗有力了。

阳明病的成因有两个方面，一个是原发的，一个是继发的。原发的阳明病属于阳明在经之邪不解，由经及腑而构成阳明病，就是阳明经的本身的邪气传到了它本腑，或者胃里有一些宿食、有一些凝结，不经过其他经的影响，而属于本经致病。继发的阳明病，一般是太阳表邪不解而内传阳明；或者在太阳、少阳病的阶段由于发汗、吐下伤亡了胃里的津液，津液干燥而续发阳明病。

继发的阳明病有两种形式，一种是传经之邪，一种是伤了胃中津液，胃中干燥，这样邪气就传于阳明了。太阳病对于发汗就要非常谨慎，原因就是说发汗不当，不是亡阳就是伤阴；亡阳就容易病于少阴，伤了津液就容易邪客阳明。阳明病以里实证为主，八纲辨证既是里又是实，里是它的病所，实是它的病性。

为什么变成实证了？因为阳明是燥热内结，阳明是阳气昌盛，阳热有余，所以这种热就不是一般的热，最能伤津液，所以叫燥热。阳明的热和少阳的热不同，和其他的热不同，叫燥热，燥热就内结，粪便、糟粕排泄不出来，就凝结了。燥热凝结，大便不能排出体外，腑气不通，六腑以通为顺，所以就形成了肠实而胃满。这样的病理连锁反应，古人总结叫痞、满、燥、结、实，就形成了腹部的痞满。

肠里的燥结形成了阳明的实的病理变化，什么叫实？实者有物也。六腑的病，肠胃的病，这样的病理变化反映于内就出现大便燥结、腹满、疼痛拒按，反映于外的就是身热汗出、不恶寒、反恶热也。因为这个燥实啊，那么阳明的气也盛，阳气有余，邪气也有余，大便也不排泄，所以它就要蒸蒸而热，濈濈汗出，不恶寒。里实证不是表证，所以它不恶寒，反恶热，这是阳明病的主要证候。

阳明和太阴是相表里的，脏腑、阴阳、内外，是表里的，所以脾和胃是互相联系的，这种联系是通过经络的。

在发病过程当中，如果阳明之热被太阴的湿邪所郁遏，因此就不从燥化。阳明属于燥热，燥热就要伤津液，它有汗出、小便数这样的证候。如果阳明之热和大阴之湿互相结合，它的热就被阻了，就不能伤阴液，变成了湿热病。因此，湿热郁蒸中阳明之热不能外越而为汗，湿又不能下泻从小便而外出，所以这个人就头汗出，而身无汗，小便不利。湿热纠结就可以发生黄疸，影响胆液的排泄，就可以发生黄疸病。所以阳明篇里还有黄疸病，说明阳明和太阴是有关系的。

阳明病除了腑证外，还有经证。阳明有经，内里叫腑，外面叫经，它有经证，它有热证，还有寒证，还有虚证，就是阳明病包括腑证、阴证、寒证、热证、虚证。但是辨证的要点以”胃家实”的腑实为主，作为辨证的重点要求，以阳明腑实为主要的问题。所以阳明篇的提纲是”胃家实”，提出了”阳明之为病，胃家实也”。就是阳明病虽然有多种的变化，但是主要以”胃家实”为主，以腑证为主。

阳明病的治法，由于它的多样的证候，所以也是比较复杂的。有清法、有温法、有汗法、有下法，但是也有重点，这个重点和它的证是相适应的，阳明病的证是以”胃家实”为主，所以它的治疗也以泻下为主，因此有大承气汤、小承气汤、调胃承气汤三个承气汤。

179问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也?答曰：太阳阳明者，脾约是也。

c188179正阳阳明者，胃家实是也。c189179少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。c190这三条论述了阳明病的病因、病理和脉证。

阳明病是里证，主要表现为大便秘结。突出这个问题，阳明是里证、实证，反映里实证的具体症状就是大便拉不下来。这是总的问题，又分为不同的程度，并与其成因有关。因此，这一条就解决了三个问题，第一个是阳明病大便解不下来了，第二个是有不同的程度，虽然不下来了，它程度不同。第三个问题是它还有不同的来路，”病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明”。

“太阳阳明者，脾约是也”。第一个问题讲脾约，就是太阳的表证，阳明就是大便下不来，就在太阳病头痛、发热恶寒的时候，这个人已经形成了大便秘结了。这个管它叫什么病？张仲景说这是太阳阳明，为什么在太阳的时候就出现阳明？脾约是也，因为这个人有脾约病。脾约是个证候名，张仲景对于五脏都有个病，脾叫脾约，肾有肾着，肝叫肝着，肺有肺痈肺痿，只有心脏，没有个名，其他都有名。

什么叫脾约？就是胃里素燥，胃的燥热太盛，脾阴受了约束，就被胃的强大的燥热所约束。脾约的约，有两个意思，一个当约束讲；一个当节约讲，我们现在所说的节约，就是不要浪费、要节约。脾与胃是相表里的，阳明属于阳，脾属于太阴，现在胃的燥热素盛，所以脾的阴分，脾为胃行津液的那个津液，就被胃的燥热所约束，同时也被胃的燥热所逼迫，所以这个人就津液不能还于胃中，肠胃就干燥。第二个就是肠胃的燥热逼迫津液下渗，这个人的小便反多，这时候小便反倒尿的多了。形成了干燥的就干燥，津液的偏渗更偏渗，大便越解不下来，小便反倒越多，这就是人身上的阴阳不能调和了。阴阳自和者必自愈啊，现在阴阳两个对立了，这就叫脾约。

表现在症状上就是大便经常干燥，按现在的话就是习惯性便秘。这个人解大便相当困难，五六天才解一次大便，解大便时出一身汗，很不容易，费很大劲，解出来的大便都是粒比较小、还挺硬的一些粪便，屎小而硬。硬到什么程度？我们伤寒教研组有个韩老师，他说这事我看见过，他小时候玩啊，有一个街坊老年人好大便秘结，一个蛋一个蛋的，还挺黑的，他就拿个东西捅，扎不动，坚硬。为什么？就是大便被燥热所炼、所焦灼，里没有津液所以干燥。这个问题是原来就有的脾约病，他又感冒了，得了太阳病，发烧，阳气和津液都受点儿影响，所以脾约病就要加重了。

“正阳阳明者，胃家实是也。”正阳阳明就是阳明的阳明，什么叫做阳明的阳明？这个病不是太阳的脾约，也不是由于少阳的发汗利小便引起的，是由阳明的本身构成的胃家实，所以叫正阳阳明，这个正字就排除了太阳阳明和少阳阳明。所以这个正阳阳明就有两个，一个是成无己的注解，邪至阳明经，传至阳明腑，谓之正阳阳明，由本经之邪传到本经之腑。另外，也有的人胃里燥，或者由于吃了些东西，有些宿食化热成燥。由经入腑也好，或者腑里就有燥热也好，凡是没有和太阳、少阳这样的一个传经关系，都管叫做正阳阳明。正阳的阳明，胃家实是也，它的病理变化就是胃家实。什么叫做胃家实？里实证有不同的程度，脾约是一个，底下大便难是一个，胃家实比脾约、大便难都要严重。燥屎已成，大便成硬，是一个大承气汤的主证，叫做胃家实。下边咱们再讲，因为下面还有”阳明之为病，胃家实是也。”“少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥”，”烦实”这两个字不要了，是多余的字。”胃中燥，大便难是也”。少阳阳明就是由少阳病而构成的阳明病，怎么构成的？就是胃中燥，少阳病应当用小柴胡汤和解，误用发汗利小便以后伤了津液，胃里就干燥了。胃里一干燥，大便就困难了，解下困难，那么就也构成了阳明病。

180阳明之为病，胃家实是也。c191这一条为辨阳明病的提纲。

阳明的胃病就是胃家实。阳明篇提纲的提法和其他五经是不同的，其他的五经都是提的证候、脉证。阳明病提的是病理变化。”太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”有脉、有症。”阳明之为病，胃家实”，没提脉也没提证，就提了一个实，一个胃家实，胃家实是一个病理的变化，这有什么意思？张仲景一个人写的书为什么前后体例不一样？张仲景以脉证为提纲，叫人通过脉证，了解病机变化。

阳明之为病，胃家实，阳明就是足阳明胃、手阳明大肠，因为它是包括手足而言的，就叫做胃家，胃家就是胃和大肠。《伤寒论》的六经是讲脏腑经络的，胃家不是胃和大肠吗，这是六腑的两个腑。一提这样一个纲领，读条文的就理解到这个病是在胃肠。”实”虽然是一个字，但是很关键，是以病理来言的。我个人体会，张仲景是叫你通过脉证来了解病理，也有通过病理来了解脉证。所以提出一个”实”字来，胃家实，实就是病的一个性质，胃家是病位，实是病性。

为什么造成了实？这就是一个理论问题，通过这个病的理使人辨证的时候抓住”实”，这个”实”是一个辨证的重点，辨阳明病如果辨出实来，那就达到辨证的目的和要求了。所以这一篇讲阳明病，阳明病的重点是胃家实，要辨出实来，确确不疑了，就达到了辨证的目的。所以要千方百计、反反复复的叙述，就是叫你了解什么是实，什么是不实，实到什么程度？就是这么一个辨证的精神。

实是对虚而言的。六腑以通为顺，六腑者，传化物而不藏，它是行阳道的，饮食水谷入于胃，胃辅助水谷以下行，那么饮食入胃，胃就实了；等到水谷腐熟以后，水谷下移，那么肠实而胃虚。开始的时候，是胃实而肠虚，吃了东西，到了胃，还没有到肠，胃是实的，肠是虚的，虚实是相对而言的；等经过消化，腐熟以后，食物往下来，那么胃虚而肠实。所以人在饮食的新陈代谢，消化吸收的过程当中是有虚有实的，也可以说是虚实交替更迭，这样饮食物才由上到下，最后变成糟粕，从肛门排泄出去。所以叫六腑传化物而不藏也，又说六腑以通为顺。这体现六腑的生理功能。什么叫做腑？腑者是有出有入，像个仓库，不能够有所堆积，不能够有所凝结，一堆积了，一凝结了，一堵塞了，就要出现病态了。

现在的问题是胃家实，就是胃和肠成为一个实证了。

邪热传到阳明，阳明胃中燥热，由于燥热伤了津液，因热成燥，因燥成实，伤了津液，就使糟粕代谢的粪便成了一种燥屎，干燥、硬结的屎块，在肠子里排泄不出去，肠中有燥屎六七枚，有那么六七块，总拉不出去，肠就实了。

肠子不就实了吗？正常人一天解一次大便，还有解两次的，它是七八天，八九天大便总下不来，是不是实啊？是实了。

肠子一实，胃气就不下行，因为肠和胃是互相衔接的。

肠实而胃满，而胃一燥热，所以就出现了一些燥热的实证，由于大便排泄不出来，有腹部的症状，痞啊、满啊、疼痛啊、大便燥结啊、绕脐痛啊，另外还有潮热、汗出、烦躁、谵语。这些证候，关键是什么？关键在胃家实，要把实给解决了，燥屎一下去了，这些病就迎刃而解。所以有燥屎五六枚也；燥屎已成，非大承气汤荡涤而下之不能解。

这是由病理而到症状，把这个实的病理给抓住了，张仲景叫你从病理上头推论症状。胃不能太实，它是虚实更迭、新陈交替的，它是代谢的。它得把一些老的废物排出体外去，这是它的生理。如果糟粕，一些代谢的东西排泄不出去，在大肠里堵住了，那个就叫胃家实，肠实胃满，燥热凝聚而不下，就成了阳明的实证。所以实是有物的。

这样来看，胃家实就是纲领。

181问曰：何缘得阳明病?答曰：太阳病若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。c192这一条接着上一条，讲太阳病误治，伤亡津液而成阳明病。

阳明病就是胃家实，是由于太阳病阶段发汗或者泻下或者利小便，亡了胃肠的津液，胃中干燥，”因转属阳明”，”因”就是指的上面的发汗、泻下、利小便，亡津液。转属和转入，是有些分别，转入就是太阳之邪完全属于阳明，也可以说叫传经。转属的意思是太阳之邪，有点儿转而未全的意思，太阳之邪虽然到阳明，但是还没有彻底转到阳明，太阳在表还有一点儿邪气。这叫转属，或者叫转系，实际上这里有太阳阳明并病的意思。

不更衣就是不上厕所，古代的那么一个制度，”更衣入厕”，把衣服换下来再去厕所。古人穿的衣服都是很宽大的，也可能还讲究点儿卫生，所以到厕所的时候短打扮，完了再把衣服穿上，实际上就是代表上厕所，不更衣他就不上厕所了，不上厕所意味着就不大便了，不大便就成阳明内实了。不更衣就形成了阳明的内实。一个叫不更衣，一个叫内实，一个叫大便难，我的意思不要再作为三个证候来分了。不更衣就是一个，因为他已经是不更衣了，不能上厕所了，大便已经秘结了。有这个秘结就成了内实，造成了阳明的内实了。

“大便难者，此名阳明也”。这是个总结语。不大便形成了内实，这种大便困难，就是阳明病。也可以理解不更衣、内实，不更衣是一个现象，内实是病理，或者说还有大便困难的，这样讲不太好讲。我的意思，大便难是个概括以前的意思，由于不更衣，阳明内实了，大便已经难以解下，那么这就属于阳明。这一条说明治疗太阳病不能够伤津液，一伤了津液，太阳之邪就要转属于阳明，或者说是传于阳明。一传到阳明，大便就下不来，变成阳明的里实证了。阳明里实证形成以后，医生如何能够了解？阳明胃家实而凝结于内，见其外而知其内，从反映于外的证候，就可以了解到阳明里热成实。

182问曰：阳明病外证云何?答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。c193这一条是讲阳明病的外在表现，以区别于太阳病。

既然形成内实，不更衣、大便难了，它反映于外的那个外证是什么样子？答曰：一个是身热，叫身热而不是发热。里燥热成实，因为阳明气是最旺的，正邪斗争有力，燥热之气由里透外，所以身上才有热。这个热叫蒸蒸而热。

蒸就像做饭、做馒头，开了锅了，底下锅里的热气上来以后，热气腾腾的样子。热叫蒸蒸而热，由里向外而有力。

在临床上用手摸一摸，怎么知道叫蒸蒸而热？怎么叫浙淅发热？都是发烧，太阳病的发热是浙淅发热，用手一摸，烫手，刚一用手摸皮肤，他很热，等时间稍微长了，就感觉这个热不足道了。阳明病的蒸蒸而热，用手摸皮肤、摸胸腹，手掌底下怦怦然而热，热劲很大，时间越长，感觉热的程度越严重。这样的一种强烈之热，由里往外来，人身上的体液、阴分就难免随之而出。

这样强大的热气，从里向外，所以人身上的体液就要出来了，就汗自出了，濈濈汗出，汗出也比较多。汗出既是热邪的蒸腾逼迫的，也是一个汗出散热的自卫的生理的本能。这两者兼而有之，热邪那么盛，从里向外逼迫着汗热出，阳明病的规律就是多多地出汗。另外，也要看到人里热这么厉害，大便不通了，再不出点儿汗不就憋死了吗？所以他也出一点儿汗，也多多少少散一散里热。

底下的这两点就是鉴别诊断了，”不恶寒，反恶热也。”阳明病的汗出是里热的汗出，和太阳中风营弱卫强的汗出是不一样的，那个汗出出的少，是微微的汗出，皮肤潮润而已，这是汗出濈濈，同时太阳中风要有恶寒恶风啊，而阳明病的蒸蒸而热，濈濈汗出而不恶寒，反恶热。为什么，燥热的实证，越清凉觉得越好。从外证来看，蒸蒸而热，濈濈汗出，汗出就伤津液。这时候里已实了，肠胃已经成燥矢了。这文章写得很好，一环扣一环，这个要记住。有人学阳明病，就记住痞、满、燥、结、实，转矢气，这方面下的工夫挺大，都能背下来。一问阳明病的外证是什么啊？呦，阳明病还有外证，阳明病是里证啊，没有外证，这就不行了，这一条主要的忘了。所以这个一定要记住了。

里证反映于外的就叫外证，它不是表证，身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。

183问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也?答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。c194这一条是讲阳明病初起而见恶寒的原因，以及转属阳明的辨证要点。

太阳之邪传给阳明的时候，应该出现阳明的蒸蒸而热，这个病就离开太阳之表，入了阳明之里。但是，在太阳往阳明过渡的期间，中间有一个过程。

“病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？”邪已经是到了阳明，第一天不发热，还恶寒的，它应该发热了，现在它不发热，还恶寒。太阳之邪刚传于阳明，可以恶寒而不出现发热，就是问这么一个问题。

“虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。”虽然是得了一天，一日就是开始的意思，有点儿恶寒，邪气还没完全入里，但是它的倾向是要入里的。”恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。”它这个恶寒啊，怕冷啊时间不会太长的，也就是一天半天有一点儿恶寒，这个恶寒很快就停止，就出现阳明的汗出而恶热。所以这一条就是说邪气往阳明传入的时候，它有一个过程，它不能说是一下子就到腑、到了肠胃了。在它的邪气还没有完全入到肠胃里的时候，它可能有一点儿恶寒，但是这个时间是很短的，恶寒就要停止，就要出现发热、汗出等阳明的主证。

184问曰：恶寒何故自罢?答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。c195这一条接着上条讲恶寒自罢的机理。

阳明居中，属于土。土是万物所归，所以邪气到了阳明，就像万物归于土。”无所复传”，到了阳明，到了阳明了时间就很长了。这就说明和上面阳明它有经有腑，那么经邪的时候，它可以传，到了腑了，腑就聚了，成了实了。

经邪在经，不能够凝聚，所以经邪可以变动，可以传变；那么到了腑，邪气就凝结，构成了胃家实，它就不像经邪那么样的灵活的传变了。所以这样是”始虽恶寒”，开始还没到腑的时候，在经的时候，还有点儿恶寒。”二日自止”到了第二天，已经到了阳明腑了，就不恶寒而发热汗出。

“此为阳明病也”。这个就叫阳明病。突出这么个精神，阳明有经证有腑证，经证是在外头的，腑证是在里的，有传到经和传到腑的不同。在阳明经的时候，邪气不能够凝集，因为”经者径也”，只有到了腑，到了胃肠，它才能够凝结，所以古人就作了个比方，胃属于土，邪气等到了胃，就像万物归于土，就无所复传了。

185本太阳病，初得病时发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。c196这一条讲太阳病汗出不彻，转属阳明。

太阳病也有”发其汗，汗先出不彻”的转属阳明的，和这个意思不一样，两个方面的意思都有。第c196条，本来是太阳病，太阳病刚一得病，医生就用了发汗之法，这是顺、不是逆，发汗解表治疗太阳是对的。但是，”汗先出不彻”，汗虽然是出了，”不彻”这个”彻”字当个”除”讲。这个字的说法很多，有的注家说”汗先出不彻”是汗出不彻底；有的注家说是汗先出”不达”，通达的达；也有当”除”字讲的。我认为还是当个”除”字讲好，因为以后还有”彻”当”除”字讲的内容。如果这个地方讲作”不达”，底下就矛盾了。

虽然发了汗，邪气可没解。为什么没解？发汗一次不解还可以再发汗，也可能是发汗发的不得法，所以不能够说因为发了汗，邪气都解，也有邪气不解除的时候。由于汗出而邪气不解除，”因转属阳明也”，太阳的表邪转属阳明，这个转属阳明和”何缘得阳明病，太阳病，发汗或下，利小便，亡津液，胃中干燥，因转属阳明”的意思不一样，那个是发汗、利小便亡了津液，这个没亡津液。所以《伤寒贯珠集》的作者尤怡提出个人的见解，我认为是很好的，为什么？就是这两个都是转属阳明，前面那个亡津液的转属阳明就是成了阳明的腑证；这个因转属阳明属于阳明经证。太阳之邪没往里去，传到阳明之经，为什么？这个它没伤了胃中的津液，还没有传到阳明之腑。以此为别，伤津液的就传到阳明腑，没伤津液的传到阳明之经。

185伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。c197这一条讲伤寒转属阳明的见证。

太阳之邪传到了阳明以后有一个特殊的反映，就是濈濈汗出。”伤寒发热无汗”，这是邪在表，是麻黄汤证。”呕而不能食”，出现了呕还不能吃东西，这是里气不和，胃气不和。里气不和，太阳的表邪有内入的倾向，从呕不能食来看，很有点儿像邪气要往少阳经传入。”而反汗出濈濈然者”，假如呕不能食是少阳之气不利，应该出现少阳证，如胸胁苦满、往来寒热、心烦喜呕，现在这些少阳证不见，以前没有汗，现在反倒”汗出濈濈然者”，濈濈就是汗出连绵不断的意思，濈濈者，水流之貌也。有位同学问陈慎吾老大夫什么是濈濈汗出，陈老就说出完一身又出，连绵不断。学生说，到底什么是濈濈汗出，我怎么总还不明白啊。

陈老就说，这么说你还不明白，那怎么办啊，那时候正是热天，六月天，他说你到操场上跑两圈后，喝一碗开水，体会体会这个意思。这个学生跑完两圈，喝了一碗开水，劈头盖脸地出了汗，说：陈老，这回我知道了。

汗出很多啊，一身未了，又出一身，这种汗是只有阳明才有。阳明有热，燥热外蒸，所以汗出较多，这种汗一出来，是转属阳明也。这个是伤寒的表邪就要转属阳明了。

这个不是转属于少阳，不要因为呕而不能食，谓之少阳。

实际上是转属阳明。何以见之？因为濈濈汗出，阳明里热盛逼津液外渗，所以他才能出这样的汗。少阳出汗只能合目汗出，是盗汗，不能出这样濈濈之汗。这个濈濈汗出，反映邪传阳明，这是很有诊断意义的。因为这个时候，肚子胀满、疼痛、大便秘结都还没有出现，只出现了一个濈濈汗出，就知道邪气传于阳明了，所以这个症状很有诊断意义。

186伤寒三日，阳明脉大者。c198这一条讲阳明主脉，以此来反映病机。

阳明的脉象是大脉。这个大，包括现在所说的洪脉，因为这个脉来的面积宽阔洪大，所以古人就比喻了，叫做洪，”水之大者，谓之洪”，发了大水了叫洪水泛滥。大水就有波涛，用波涛汹涌形容人的脉象、脉状，”洪脉来之拍拍然，去衰来盛似波澜”，脉来的面积很大，来势也很凶，很有力量，这是洪脉的特点。

“伤寒三日”是言过程，伤寒就是外感病，三日就不是一日，开头的时候是太阳受之。”伤寒一日，太阳受之”；”脉若静者为不传”，”伤寒二三日，阳明少阳证不见者为不传也。”意思是一样的，到了三天，不是开始阶段了，如果传经了，就可以传到阳明了。伤寒三日，邪传阳明，阳明的阳气昌盛，胃的气血充盈，所以抗邪有力，阳气有余，形成阳热证，所以脉来洪大，”阳明脉大”。大脉和实脉不同，大脉不等于实脉。实脉是言其力量，所以李濒湖还把实脉和洪脉作了个比较。”洪脉来势拍拍然，去衰来盛似波澜。”洪脉和实脉的对比，实脉就是按之比比而坚，跳得很有劲；洪脉是来盛去衰，它的力量不如实脉。

阳明病的胃家实证脉是沉实而有力的，这个为什么脉大？因为是伤寒三日，时间不太长，邪气将入阳明，还不可能构成肠中有燥屎五六枚，还没有达到那样的程度，而处于阳气旺盛，抗邪有力的阶段。所以它是洪大脉。如果因热成燥，因燥成实，大便七八日而不下者，那脉就见实了，脉沉实而有力。所以，阳明脉大和伤寒三日要联系起来看。大者，脉在指腹，就是指头肚以下面积宽阔而大。

大是个面积，也可以说是脉搏的范围比较大。大脉的反面就是小脉，大小是相对的。

187伤寒，脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴；太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，大便鞕者，为阳明病也。c199从这一条到第c212条的重点基本上是论阳明的湿热、寒湿以及胃虚、胃冷的一些情况，同时还有一些不可泻下的意思在里面。这样对比，加强了辨证的能力，就是要一分为二地看阳明的问题，既要看到阳明的因热成燥、因燥成实，也要看到阳明的因热而成湿，或者是因寒而成湿。

这一条讲太阳与太阴、太阳与阳明的脉证鉴别，说明阴阳病证有出入转化的机制。从阳明和太阴的表里关系来讲，阳明主燥，太阴主湿，燥和湿不同气，这两经一个是阴经、一个是阳经，是不同的，但是它们有内在的联系，通过脏腑、经络相表里建立起来的联系。这一条就论阳明病的时候和太阴是有关系的。不要就看到胃，还要看到胃有阴阳互相转化的机制，这一条具体来说明这个问题。”伤寒脉浮而缓”，这个提法在大青龙汤证有过。伤寒应该脉浮而紧，为什么”脉浮而缓”？缓就是紧去了，紧脉变缓了，太阳之邪化热，脉就不紧了，因为紧属于寒。

表邪由寒化热就有变化了，就要往里来，化热入里有阴阳之别，一个是入阳明，就是太阳之邪化热入里传到阳明，另一个是入里而传太阴。它是入阳明还是入太阴？这得有一个鉴别，有一个比较啊，”手足自温者，是为系在太阴。”如果这个人手足一身皆热，而且还有烦渴的，就叫”系在阳明”。现在这个，身上不发热，只有”手足自温者”，手脚发热，周身不发热，这就不是”系在阳明”，而是”系在太阴”。什么叫做”系”？”系”就是联系，凡是联系的都是有双方的问题，两个方面的问题才能叫做”系”字。

现在这个病是太阳，”伤寒脉浮而缓”，”浮”是太阳，有太阳之表。紧脉变成缓，浮脉还是没有变，邪还在太阳。

怎么就”系在太阴”了？这实际上有点儿太阳、太阴并病的意思，就是太阳之邪还没有解，而太阴之邪已经出现了。

脾以四肢为表，脾主四肢，所以他手足自温。这个自温，就是说太阳之热在太阴了，而不是寒在太阴。寒在太阴可能手足自冷，手足自温是热在太阴。

“太阴者，身当发黄”，既然是邪气不在阳明而在太阴，太阴主湿，脾有了病了，不能运化水湿，它就从湿化，与系在阳明的燥化是相对应的，那么湿还加上热，湿热蕴蒸，这个人就应该浑身发黄了。这叫湿热发黄，怎么知道湿热发黄？因为他手足自温。湿热发黄有一个小便不利的症状，因为它有湿，小便就困难了，湿邪无路可出，在里郁积，和热邪互相熏蒸，而变成发黄。

“若小便自利者，不能发黄”，这是推理，倘若这个人小便自利，湿邪有出路，能随着小便的排泄而排出体外，那么光有热、没有湿，就不能发黄，因为湿热蕴蒸才能发黄，现在，小便利，湿有出路，只有热而没有湿，所以不能发黄。不能够发黄，是湿去而热留，到了七八天，”大便硬者”，小便利了，大便就变成了硬的。这是太阴外出于阳明，热化燥了，大便就硬了。大便一硬，就成了胃家实，”为阳明病也”。

湿有小便不利，燥有大便当硬。无论是在《伤寒论》，还是在内科杂病的治疗中，这都是一个有指导作用的理论。

小便不利，湿热凝结，就要出现发黄。有湿就小便不利，等小便利了，湿去热留，外出阳明而燥化，大便就硬了。

太阴主里，阳明主表，所以邪气由里出表，由阴出阳，从湿热而变成燥热，可以见到阳明和太阴的表里的关系、内在的联系。这就是中医的病理学的理论，要品尝它的味道，慢慢地体会它的精神。

188伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。

c200这一条承接上条论述邪传阳明的见证。

既然转于阳明了，大便就硬了。”伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。”这一条还是联系上一条来说的，说伤寒的邪气如果是转系于阳明，不但是单纯的小便自利，而且”其人濈然微汗出也”。阳明里热一盛，热蒸于内，汗出于外。怎么知道邪气已经转系阳明了？大便硬。那是至七八日啊，不是马上就知道的。要是一二日、二三日你怎么知道邪气已经转系阳明了？是濈然微汗出。邪气只要是转系阳明，热蒸于内，汗就要出于外。

微汗出和濈然是不矛盾的，因为阳明的腑热刚成，时间不很长，它刚要一作汗，这时候汗出的不太猛。但是它已经出汗了，不是太甚，濈然而连绵不断。开始的时候就要见微汗出，一定要是濈然的、连绵的，越出越多的。这样就形成了阳明发多汗。什么问题得有开头、末尾，刚一出汗的时候，可能是出的少一点儿，但是阳明的汗总是濈濈之汗，连绵不断的。

这一条和上一条是联系的。伤寒之邪不转系太阴，转系阳明。转系太阴，手足自温；转系阳明，一身手足尽热，其人濈然微汗出。这是由伤寒而转系来的，下边的，太阴之邪，小便利了，湿去而热留而外出于阳明，至七八日从燥化，大便硬了，在七八日以前，如果邪热到阳明的时候，其人也可能出现濈然微汗出也。

189阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶风，脉浮而紧，若下之，则腹满，小便难也。c201这一条是论阳明病经腑俱病不能下之太早。

阳明中风是阳明受阳邪所伤，这和伤寒不同，伤寒是被阴邪所伤。被阳邪所伤，化热就很容易了。伤在什么地方？就是经也有邪，腑也有邪，经腑俱病，也即是阳明的表里为病。里边不和，阳明胃家也有点儿实，它就腹满，气机不利就有微喘。肺与大肠相表里，中焦已经成实，影响肺气，所以就微微有点儿喘。这是个里实证。”口苦咽干”是言其热很盛，口也苦，嗓子也干，阳明的胃热啊，内热挺盛。

“发热恶寒”，说明，还有阳明的经表之证。阳明的在经之邪还没有解，所以还有发热恶寒。”脉浮而紧”，浮是主有表，紧是主实。阳明病的脉浮紧和太阳病不同。太阳病的脉浮紧指风寒，阳明病的脉浮紧是指既有表邪，里气也实，紧代表实证。这样阳明的经腑俱病、表里俱病，应当先解其表，后泄其里，或者表里两解。”若下之”，倘若光看到腹满微喘、口苦咽干的燥热问题，用泻下的方法，这样就下之太早，后果是在表的邪气趁着误下就中于里，腹满又严重了，”小便难也”，外面的热气也入里了，津液更受伤了。

190阳明病若能食，名中风；不能食，名中寒。

c202这一条以中风、中寒两个邪气来辨别阳明病胃腑的一些具体情况。

阳明病涉及到胃，有一个能食和不能食的问题，因为阳明主里。太阳主表，有一个汗出和无汗的问题。太阳的中风它就汗出，伤寒就无汗。”阳明病，若能食，名中风，不能食，名中寒。”风是阳邪，阳邪中了阳明，阳气杀谷，就能够运谷、化谷，所以就能食。寒邪伤了胃阳，胃阳虚了就不能消谷，所以就不能食。这一条以能食和不能食来分析中焦的寒热。

这里分析中风还是中寒，实际是在分析疾病的寒、热的性质。阳明是个腑病，它的来路有两个方面，一个是传经之邪，一个是自受之邪。传经之邪都是风寒化热入里，所以这个病是见于热性病多一些，病理变化热证偏多。阳明自受之邪不是从传经来的，是阳明本身受的邪气，它在化热问题上和传经之邪稍微就有点儿不同。阳明本身自受之邪，不见得非得化热，阳明可能是被热所伤，也可能被寒所伤，所以不受化热的限制。

自受之邪有两个，一个是风，一个是寒。风容易化热，寒伤阳气、易成寒证。所以胃腑受病分寒热、分风寒是很重要的。从哪里分？就看能食还是不能食。能食者一般是热，属于阳的；不能食，属于寒，属于阴。这和病人胃气的盛衰有关系。

191阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞕后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。c203这一条具体联系一个病讲中寒。

这是个什么病？张仲景自己说是”胃中冷”，冷就是寒。

由于胃中有寒，阳气就虚，所以水谷就不别了，结果小便就不利，大便就初硬后溏，二便就失调了。阳明病中寒就不能食，因为阴寒邪气伤中了胃阳，胃阳受伤，腐熟水谷无权。

为什么还手足濈然汗出？阳明燥热逼迫津液外渗，才有手足濈然汗出，现在这人是中寒，”胃中冷”，水谷不腐别，为什么还手足濈然汗出？这一条很重要，如果分析不清，就会导致下边的第c205条”阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，故攻其热必哕”，也分析不清，容易把虚寒证当成燥热证来治。”胃中冷”的手足濈然汗出，和阳明病的手足濈然汗出是不同的，阳明病的手足濈然汗出啊，一般汗都是热的，胃中寒的手足濈然汗出一般是凉汗。手足濈然汗出，其汗必冷，此乃胃寒而阳气不固之象。这个出汗是指阳虚不固之汗，和阳热蒸腾之汗，有本质的不同。一个是热实，一个是虚寒。

这样一来，胃已经有寒了，水谷就不别，应走小便的不走了，应走大肠的也发生障碍了，所以二便发生改变，一是小便不利，二是大便溏泄，不成形。”初硬后溏”。”初硬”就是大便开始的那一段是硬的，后边是溏的。”初硬”是现象，后边的”溏”是本质。胃阳不振，胃阳不固，水寒内凝，一个方面小便不利，另一个方面大便初头发硬。

这个”初硬”不是燥热而是中焦的阳虚，水寒之邪内凝，津液不利，所以初头是硬的。”后溏”正是肠虚有寒的反映。

虚寒证往往有一点儿假的现象，像是有热、有燥，实际上不是。阳明病的大便燥结，那就不是个初头硬的问题了，那是燥屎六七枚啊，很硬的，像算盘子，一块一块的下不来。这个是将解大便的那一块很硬，有点儿困难，等着把那块解下来，后边都是稀的，都是不成形的溏便。这反映胃阳虚水谷不别，寒气凝结，津液利。

这个病，从古代医学上来看，”此欲作痼瘕”。”痼”就是坚固，”瘕”“气聚也”，这是古代的一种证候名，就是胃虚而有寒，寒气还要凝结，就要作痼瘕之证。这种痼瘕之证，很像大便的燥结，大便初头硬，也像阳明有燥热，手足濈濈汗出，实际是寒凝的问题。寒凝，阳虚不化，津液不守，所以手足濈濈汗出。不能够拿着”初头硬”来代表一切，和阳明的燥屎那是不一样的，这是个假象，不是个本质的问题。本质的问题是在大便的溏泄。所以这个病还是胃中冷，水谷不别的古代的所谓的寒气凝结的痼瘕之证。

有似于阳明的燥热，实际上不是的。

胃中虚寒，水谷不别，颇类似于阳明的燥实证。有濈濈汗出，大便还初头硬。意在言外，肚子还有点儿胀、还有点儿疼。因为它有痼瘕，瘕者，气有凝聚。但是这都是虚寒的，不是燥热的。这样来加以鉴别，如果将这个病错误地认识为是阳明的实证，用泻下之法，而不是用温法，后果是什么样子？我们看第c206条。

192阳明病，欲食，小便不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕然如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。c204这一条说的是阳明病的中寒不能食，”阳明病欲食”，不能食就为阳虚啊，能食就是胃阳不虚。能吃，还愿意吃，说明胃气好，胃气一好，它就不欲作痼瘕了，就不是大便初硬后溏了。它的大便自调。大便自调和初硬后溏不一样，阳明病欲食和第c203条的不能食不一样，这两条要对比。

“小便不利”，说明还有水湿之邪，”其人骨节疼，翕翕如有热状”，不但是里有湿邪，在体表也有一些寒湿之邪，骨节疼痛是体表有邪、寒湿作疼。”翕翕如有热状”，发热不是太厉害，言外之意，不是外感的风寒，是水湿之邪的闭郁。虽然有些阳气怫郁，但是热比较温和，不太厉害。

阳明的胃气还好，还能吃东西，大便还自调。这样，水湿之邪也有，不是太厉害的，阳明的胃气还比较强盛，正气还是占据优势，邪气也不太重，所以它有自解之机。

“奄然发狂，濈然汗出而解者”，”奄然”就是忽然间就发狂了，精神烦躁不安。狂代表阳气的发动，要和水湿之邪要进行一下搏斗，反映正邪斗争，胃阳之气要驱邪外出的一个表现。等到正气能够把邪气拒之于表，它就濈然汗出而解，浑身出了一身透汗，邪气就解了，骨节疼、翕翕发热，水湿之邪的郁闭也解了。

“此水不胜谷气”，水湿之邪打不过胃中的胃阳之气，”与汗共并”就是邪气跟着出汗一起出来了。这时候，”脉紧则愈”。这里有争论，有的说脉紧则愈就是看看脉跳得挺有劲的，正气恢复了，邪气去了，所以它脉紧。紧言其脉搏有力。也有的说脉紧去则愈，因为这个病有一些水寒、水湿之邪，可能脉有点儿紧，出汗以后，脉紧去，脉就不紧了这个病就好了。总之，关于脉紧有两个观点，一个说脉紧是反映正气恢复了，一个说脉紧是反映邪气去了。

我个人认为，应该把两个观点都结合起来，因为正气恢复，邪气当然就虚了；邪气去了，正气当然也就恢复了。

从病机上来说，应该是一致的，至于”脉紧则愈”这个”脉紧”是在前面还是在后面？这个不敢说，病都好了以后，脉还见紧，体会这个精神就可以了。是不是真正的脉还见紧啊，还是以前脉紧现在脉不紧了，这个事没法定论。日本的学者丹波元坚氏说”姑从成注”。成无己的说法”阴阳气平，两无偏盛则愈。”所以这一条和上面那一条是做比较的，上边那一条是”胃中冷，水谷不别故也。”下边这一条是”此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。”193阳明病，欲解时，从申至戌上。c205阳明病要解的时候得在阳明气旺之时。阳明病的气旺和自然界是有联系的。人体和自然界是一个整体，古人观察到从申至戌是阳明气旺之时。申酉，属于金的，金的气旺，阳明以燥气为主，因为燥是金之气；戌属土，凡是六经作解的时候，都要带点儿土，代表胃气，所以从申至戌上，这个阶段是阳明气旺的时候。自然界的金气旺，燥气旺，而人身上就阳明气旺，这是有助于正气驱邪的有利条件，对于阳明病解、邪气退却是有帮助的。

读这句话不要把它看死了，不要下这样的结论，阳明病到从申至戌上就好了，就不用治疗了，还用吃大承气汤、调胃承气汤干嘛？不是这个意思。就是阳明病欲解时，它加了个”欲”字，有斟酌的意思。阳明病具备病解的条件，倾向于病解的时候，在从申至戌上作解。在这时候有反应，如”日晡所潮热”，阳明病潮热，就是申时到酉时。为什么那个时候潮热？因为那个时候阳明气旺，能和邪气作斗争，它亢奋，所以发热就要突出，就像涨潮它有信，很准确的，一到那个时候，一到下午高潮就上来了。

六经病都有一个欲解时，这是借助人体和自然界的关系，借助自然界、气候的对人身的脏腑的盛衰的调节，借助自然界有助于人体的正气对邪气的斗争的有利的条件，来驱除邪气、恢复正气的问题。《内经》对于这一方面的论述就更多了。一脏之病，肝病啊，肺病啊，在什么时候重？在什么时候轻？始于什么时候？古人都有一套认识的方法。

这个东西啊，我们还不能轻率的下结论说是反科学的，是不科学的，现在这种结论还不好下。我们应当很好地观察，好好地研究。

194阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，故攻其热必哕。c206这一条承第c203条，讲述胃中虚冷反攻其热产生的不良后果。

“阳明病不能食”，刚才说的，手足濈濈汗出，大便初头硬，如果误认为是阳明的热实证，而用苦寒泻下之药攻阳明之热，因为它没有热，没有热而攻其热，那就错误了。

结果造成两个问题，一个是对于胃阳来说，阳气本虚，这一攻，胃阳之气就更虚了。另一个是，本来胃里就有寒，现在又给它一攻，又增加它的寒，寒邪就愈盛。误攻的结果就是胃阳愈虚，胃寒愈盛。胃气又虚，胃寒又盛，寒气上冲而逆，所以必哕，打嗝，膈痉挛。为什么出现哕？”胃中虚冷故也”，”以其人本虚”，本来就是虚，虽然是手足濈濈汗出，虽然是大便初硬后溏，这都是虚的，本来不能吃东西吗，胃中有寒吗？你还攻其热，伤其无辜，这是错误的。所以攻其热必哕。

195阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难，此欲作谷疸，虽下之，腹满如故。

所以然者，脉迟故也。c207这一条讲寒湿郁滞欲作谷疸的脉证及治疗禁忌。

湿邪发黄有两种，一个是湿热，一个是湿寒。”阳明病脉迟，食难用饱。饱则微烦，头眩”，迟脉属于寒湿之脉，阳明病是个阳病、腑病，迟脉是见了太阴的脉，阳病而见了太阴之脉，等于太阳病应当脉浮反见少阴脉的脉沉，阳明病脉迟是见了湿寒，阳虚有湿有寒的脉了。

胃虚有寒湿，故”食难用饱，饱则微烦，头眩”。吃东西不敢吃饱，”食难用饱”，就是难以吃饱，不是不能吃，这个人他能吃，但是不敢吃饱，要是吃饱了，”饱则微烦，头眩”，饱了心里就烦，头也眩晕。少吃一点儿还好一些，一吃多了，”饱则微烦，头眩”。为什么？因为有寒湿，胃气虚，一吃饱了，胃气就被谷气所挤，不能腐熟水谷了，上焦不行，所以就要”微烦，头眩”。”微烦，头眩”和胃气的消化功能是有关系的。谷气不得消磨，在胃里不下，但是胃气还得要消化水谷，它有腐熟水谷的作用，但是又不能够彻底解决这个问题，所以胃气低迷，胃气郁遏，就出现了微烦，头眩，这些上焦之气不行的一些证候。

“必小便难”，因为脉迟，有寒有湿，所以它小便还要困难。”小便难”的底下还应该有”腹满”两个字，肚子还胀满，为什么胀满？因为脾胃虚、有寒湿。”此欲作谷疸”，这个病要发黄，由于胃气不能消谷，水谷不能变成精微而成湿邪，所以成了一种寒湿性的黄疸，是叫做谷疸。胃虚不能够消谷，这样就叫谷疸。

“虽下之，腹满如故。”肚子胀满，用泻下之药治疗，他的肚子胀满如故。如故就是不消，原来有腹满、小便难，这种胀满是寒湿的，不是燥热的，所以泻下，腹满还是如故。为什幺？因为泻下是祛实，这是一种虚寒、寒湿，所以越是泻下肚子越是胀满。”所以然者，脉迟故也。”为什么腹满如故？就是它脉迟。脉迟属于脾胃气虚而有寒湿，寒湿之邪使脾胃之气不运，肚子胀满，所以这个病不能用泻下法，应该用温中的方法。

上面一个讲湿热黄疸，一个讲寒湿黄疸。这个病虽然是阳明病，而属于太阴脾，见了太阴脾脉的迟脉，所以肚子才有胀满，胀满和太阴的寒湿分不开。所以这一条又透出来一个问题，中寒一般不能吃东西，不能食谓之中寒，能食则为中风吗，也有这样一种情况，虽然是脉迟、有寒，他还能吃，但是不能吃饱，一吃饱了就微烦头眩，这个实际上还是不能吃。胃不能腐熟水谷，一吃多了，就消化不了。谷气在胃里得不到消磨，在那里积蓄了，上焦不行就出现了微烦、头眩的这些症状。同时它有湿，所以小便就难。湿邪使脾气不利，所以肚子就发胀，寒湿之邪加上谷气不化，所以要作谷疸，要发黄。这种发黄是寒湿发黄，不是湿热发黄。如果医生用泻下之法，因为肚子胀满，就泻一泻吧，下之，腹满如故。为什么，因为它脉迟啊，脉迟属于寒，属于湿啊。脉迟不能够泻下。

196阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。c208这一条是以有汗与无汗辨阳明病的虚实。

第c200条讲”伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也”。

一到阳明，就要出汗，因为表邪入里化热，到了阳明，阳明是水谷之海、津液化生的源泉，阳明燥热，逼迫津液外出就必然汗出，这个汗出是在有一定的发热的前提之下。

汗出的时候一定要热，”问曰：阳明病外证云何？答曰：

身热汗自出。”明显有身热。不是哗啦哗啦出汗，浑身冰凉，他是先有热，”身热汗自出，不恶寒反恶热。”太阳病表证的汗出，我们说是叫中风的表虚证，无汗的叫做伤寒的表实证。阳明就恰恰相反，阳明要是有汗的就叫实证，没有汗就是虚证。”阳明病法多汗”，所以阳明病按照它的发病的规律来说应当是多汗的，法就是它的法则，它的规律。

“反无汗，其身如虫行皮中状者”，应当出汗而没有出汗，所以加个”反”字，肉皮里就像有虫子爬，麻麻酥酥的，窜至浑身，”虫行皮中状者”这是什么问题？”此以久虚故也。”这是张仲景自己的解答，说这种没有汗，皮中像虫子爬，就是他这个人”久虚”，”久”就时间比较长了；”虚”是指胃气虚。这个人过去本来胃气就虚，很长时间了，胃气一虚，水谷的津液不足，所以就无汗了。这就是一个问题的两个方面，阳明病有有汗的还有无汗的，有汗和无汗的关键在于胃气的盛虚，胃气盛就有汗，胃气虚就没有汗。

为什么”如虫行皮中”？皮的里就是肌肉，外头一层皮，五体皮、肉、脉、筋、骨，皮的下边就是肌肉，阳明外合于肌肉，脾胃就主肌肉，所以在皮中就是在肉皮里，在肌肉之上，像虫子爬，这就是一种胃气虚的反映，也可以说是中气虚的一个反映。

197阳明病，反无汗，而小便利，二三日，呕而咳，手足厥者，必苦头痛；若不咳，不呕，手足不厥者，头不痛。c209这一条承接上条，进一步讲阳明虚寒而又夹寒饮上犯的证候。

“反无汗”继续前文而言，阳明病反倒没有汗，那就是说明这个人不是虚就是寒，意在言外。如果实还有热，一定是濈然汗出。”而小便利”，小便还是利的，小便没有问题，说明里没有湿邪。”二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。”到了两三天，”呕而咳”，”呕”就是胃气上逆作呕，而且咳嗽，手足还厥冷、手脚发凉。”阴阳气不相顺接便为厥。”“厥者，手足逆冷是也。”这样下了一个”必”字，这样的一个证候，这个人必定是头痛很厉害，”必苦头痛”。

“苦”就是很痛苦，脑袋疼得很厉害。什么道理？胃里有寒。

胃里有寒，胃气也虚，那么寒气它就上逆。凡是寒气上逆，多少都带一些水饮，有点儿寒饮。饮寒上逆必动水，阳热上亢必动风，这是一个规律。寒邪上逆，就要有一点儿水饮，必然的产生一点儿水饮的上逆，所以又呕又咳，影响了胃气就呕，肺气不利就咳。为什么”手足厥者”？他胃里虚寒，胃虚而寒，中焦之气不能禀于四肢，不能充养于四肢，所以手足厥冷。”必苦头痛”就是说寒气往上逆，上犯于清阳，头为诸阳之会，阴寒来犯清阳之位，所以头痛很厉害。从呕而咳，到必苦头痛，这是往上冲的一个体现。到了胃就呕，到了胸肺就咳嗽，再往上到了头就必苦头痛。这是一种胃的寒邪上逆，中间也可能加了一点儿这个阴邪，水饮之邪，同时，冒阳之气不能够充养于四肢，寒邪发动的时候，胃阳之气就更不足了，所以手足要厥冷。

这个病是不是总是这样啊？一天总是这样咳啊，呕啊，头痛啊。不是的，因为这是个虚寒。”若不咳、不呕、手足不厥者头不疼。”倘若不咳、不呕，寒气还没有往上攻的时候，手足也温的，头也不疼。第c208条在周身如虫行皮中状，胃气虚寒，”是以久虚故也”。第c209条不但胃虚，而且还有寒逆，往上攻了，临床上有没有这样的病啊？是有的，连呕带咳嗽、带头痛，这是有的。用什么方治？没处方。注家里七言八语说了很多的方子，根据我个人的意见，应当吃吴茱萸汤，吴茱萸汤是治胃寒的，也能治手足厥冷。

198阳明病，但头眩，不恶寒，故能食；若咳者，其人必咽痛；不咳者，咽不痛。c210这一条属于胃里有热。胃里有热也上逆，胃热上逆，就要带点儿风。热者，阳也；寒者，阴也。

阳明有热，不是有寒，和第c209条做比较的。阳明有热，表邪也没有了，里还有热，所以就不恶寒。”但头眩”，头目眩晕，阳热之邪动点儿风，往上来，所以头目眩晕。

“故能食而咳”，因为有热，他就能吃，中风就能食，中寒就不能食。热主杀谷，热火化食，所以他能够吃。”而咳”是火热上逆，导致肺气不利。同时，手太阴肺经中焦生，下入大肠，出贲门，所以太阴的脉和胃口是分不开的，行于胃、下络于大肠，还循于胃口，胃里有热，太阴的肺气就不利了，所以会有咳嗽。

“其人必咽痛”，”咽”有两个管，一个是喉管，是连于肺的；一个是咽管，是连于胃的。咽和肺、胃都有关系，胃有热，咽就疼。”若不咳者，咽不痛。”说明胃的热邪不往上攻冲，嗓子也就不疼痛了。第c209、第c210这两条一个说的是阴寒上逆，一个说的是火热上攻；一个是不能食，一个是能食；一个有手足厥冷，一个就不恶寒，这都是互相对比的。一个是苦头痛，一个是但头眩，寒邪伤阳，就以头疼为主；热邪上来它有点儿动风，所以以眩晕为主。

这两条是做对比的，要有机地联系起来。

199阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。c211这一条讲湿邪为患，湿热发黄的成因及先期症状。前面我们不都讲了吗，怎么张仲景这么重复？”阳明病脉迟，食难用饱……此欲作谷疸，”“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴……太阴者，身当发黄。”又讲湿啊！这不重了，这个有点儿意思。别看条文很短，它的临床指导意义是非常大的。”阳明病无汗”，它贯彻前面的精神，”阳明病法多汗，反无汗。”这一条底下分出来一条了，所以还是承上文来的。

阳明病是有汗的，在临床上这句话很有用处，辨证阳明病首先问有汗没有汗，”反无汗”，就是说阳明如果有热，这个热还不能够蒸发汗出，阳明的热就不能从外而越，出不去了。为什么阳明的热不能够往外发越啊？因为它这里有一个扯后腿的，热里夹湿邪，湿是个蕴邪，湿郁而热不得越。热不能够腾越而从周身汗出，所以阳明病的无汗，是因为热中夹湿。

上面讲的是阳明病无汗是有寒，这一条是夹湿。是不是一点儿汗都没有，个别的人有汗就是”但头汗出，剂颈而还”，就是脑袋上有一点儿汗，齐者脖子就没有汗了，余处无汗，周身无汗。这样也是叫无汗。这是因为有湿。”三焦者，水谷之道路也。”“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦是水道，是一个沟渠，能把湿邪排泄出去。现在，”小便不利者”，这个湿里还有热邪，热邪扯着湿邪，这样小便不利了，湿不得泄也。湿不得泄，热不得越，湿热两邪郁蒸于内，所以这里有一个成郁的病理反映，这个难解难分的湿热影响胆液的排泄，就要发生黄疸。

为什么心中懊憹？心中懊憹是发黄的一个前驱证候，所以说”心中懊憹者，身必发黄。”先有心中懊憹，后周身才出现黄疸。为什么要心中懊憹？湿热郁蒸在里、在胃，胃里的湿热使人非常地难受。懊憹，这个烦，懊憹不是烦吗？这种烦是一种郁结的，不是显露于外的，心里懊憹得很，无可奈何，说也说不出来，怎么这样难受？特别难受，古人就叫懊憹，自己恨自己，十分不舒服。有了这样一个症状，这时候，身必发黄，出现黄疸了。

上边两条谷疸都没有说到懊憹的问题，所以这一条不是一个重复。另外，这一条说明阳明病无汗啊，也不光是虚寒的问题，也有湿热的问题。湿热的问题，怎样才能作这样的一个结论？要有小便不利，小便不利和没有汗，或者说是头上有汗，身上无汗，心里特别懊憹的，小便黄黄的，这时候巩膜上头有黄色了，那就要发黄了。

200阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。c212这一条论由于被火而继发的身上发黄。

阳明病在治疗当中用了火疗。”被”者，就是加也，用了火的疗法，叫被火。火疗是古代的一些物理疗法，这里没细说是用什么火。被火以后，如果汗出很多，火就助长了阳明的燥热，燥热由里向外蒸腾，濈濈汗出，燥热成实，大便燥结形成阳明的实证。

现在，”额上微汗出”，只是前脑门微微出一点儿汗，其他部位没有汗。这是热郁，阳明之热就内郁，不能发越于外，所以仅是额上最高点儿出那么一点儿汗，身上是无汗的。阳明之热不得发越，这事可以想象的，那么为什么以火劫之都不出汗？”小便不利者”，小便不利就因为他有湿，湿结。汗不出者，为热郁；小便不利者，为湿凝结。

热郁和湿结，湿热相蒸，所以周身发黄。

这一条的发黄是因为误治形成的。虽然是误治，但也说明这么一个问题，就是阳明病如果不从燥化而从湿化，津液是不受伤的，不但津液不受伤，相反，津液有一点儿凝结，所以既不见汗又不见小便利。这和阳明病的燥热逼迫津液就不一样了。阳明病燥热逼迫津液一个是法多汗，周身出汗；一个小便数多，尿得也多。如阳明篇”跗阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，其脾为约。”就是麻子仁丸证，阳明燥热逼迫津液，外边出汗，下边的津液偏渗，小便也多，所以从燥化。津液都跑出去了，肠胃就干燥了。

如果外边不出汗，虽然是有热，汗也不能出来，也不能从小便出来，这意味着从湿了。从湿化，湿热郁结，发热，是成湿热了而不是燥热了。所以燥热和湿热的为病是互相对立的，证候是不同的。所以阳明病里既有燥热也有湿热，这样来做比较，就使人的印象更加深刻了。

201阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时。

但浮者，必盗汗出。c213这一条是介绍经证腑证，同时点出经证有盗汗出的证候。

阳明病的脉浮而紧和太阳病的脉浮而紧不一样。太阳主表，阳明主里，所以不能够解释脉浮而紧是表有寒。应该怎么解释？这个”紧”反映了阳明的里实，脉紧是主于实，这个实属于胃家实，是主阳明的腑证。胃肠成实，所以它的脉就有力量，就紧。脉浮是说还没有完全彻底地成为腑证，浮是反映阳明的经邪还没有解。所以脉浮而紧就是经表和里腑之邪共病。

里已成实，”必潮热，发作有时”。已经到了阳明，构成了燥热而实，所以就出现潮热。潮者，就是按时而至，像海水之潮，到那个时候就来了。阳明病的潮热一般发生在日晡所，到下午就要高烧，所以它”发作有时”。潮热这个热型是阳明胃家实的一个特点。”阳明病欲解时，从申至戌上”，阳明在那个时候气就旺，旺就和邪气互相争，所以这时候就潮热。这个热是正气抗邪的现象。

“脉浮而紧”，看起来里证重于经证。虽然是阳明的经证腑证表里有病，但是从”必潮热，发作有时”来看，腑证大于经证。邪气很快地就要由经入腑，完全地构成腑证了。”但浮者，必盗汗出。”“但浮者”就是没有紧，只是浮，里面的肠胃就不实了。因为它不见紧脉，可以推测邪气还没有传到肠胃，只在阳明之经。阳明之经和太阳之表也不同，阳明之经有邪，虽然里不实，这个热和太阳的热不同。

阳热在经表也是比较盛的，这样就要盗汗出，一睡觉的时候浑身出汗。

为什么睡觉时出汗？因为阳加于阴谓之汗，阳明的经热还比较盛。阳明的阳气盛，阴气相形之下就不足。所以阳入阴的时候，阴液受阳热的逼迫，就出汗。因此，成无己下了一个结论：”阳明里热者自汗”，就是阳明里热的濈濈汗出；”表热者盗汗”，表热就是经热，就是睡觉的时候才出汗。阳明病法多汗，但是汗也不一样，有自汗、有盗汗。自汗就是汗出比较多，是在腑，里有热蒸发的。在经的，在表的热比较浅一点儿，所以不是自汗，是在睡觉的时候，阳气入阴了，阳气强大，阴气受到逼迫，他要出汗，就是盗汗。

这一条要同第c201条”阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧……”联系起来看。第c201条也是脉浮而紧，是阳明经证和阳明腑证，不能下的太早，下的太早”则腹满小便难也”。这个没有说腹满，说的是潮热，必发潮热。必发潮热和腹满有没有关系啊？有关系。

所以前后的条文要把联系起来，前后联系，左右联系，一条一条的组成一个有机体。这样去读《伤寒论》，不要一条一条的，那是不行的。

202阳明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。c214这上条还是强调阳明的经证，指出阳明经热致衄的机理和见证。成无己说：”阳明之脉起于鼻，络于口，阳明里热则渴欲饮水，此口燥但欲漱水不欲咽者，是热在经而里无热也。阳明气血俱多，经中热甚，迫血妄行必作衄也。”古人是讲经的，否则不好理解。

阳明病不但要出汗，还有口渴、口燥。这一条的辨证重点就在此。口燥就要喝水。如果里有热，已经津液虚了，必饮水自救。水要咽下去了，大口的喝水，一次能喝多少？”饮水数升者”，就是说七八升、八九升、五六升。一升合60~80ml，如果一下子喝个七八升的，也有五六百毫升了。

这是一次量，不是一天量，”欲饮水数升”，要一喝水就要喝那么多，然后白虎加人参汤主之。所以他是乐意喝水的，这是阳明白虎加人参汤证，这是一个阳明的热证，热没有炼结成实，充斥表里周身内外。

这一条不是这样，而是”但欲漱水不欲咽者”，虽然口里干燥，但欲漱水，润一润口，不往下咽。为什么？因为热只是在口而没有在胃。胃里不燥，就不乐意咽。这是阳明的经中有热，而腑还没有热。阳明之经有热，所以口里干燥。也有的注家是说腑有热叫气分有热，所以阳明气分有热，口渴、喝水。经中有热是叫血分有热，经脉吗，经血啊，所以就漱水不欲咽。经中有热，热迫血行，阳明之脉起于鼻之交頞中，它的经脉和鼻子有关系。这样，热迫血行从清窍而出，所以它要衄血。后世的，就宋朝的有，清朝的《医宗金鉴》也有，说是阳明的经证，”缘缘面赤额头疼”，就是头痛。”发热恶寒而无汗，目疼鼻干卧不宁”。

为什么和鼻子联系？因为阳明的经脉和鼻子是有联系的。

《伤寒论》是兵火残余之书，”缘缘面赤”是有了，”鼻子衄血”也有了，没有宋朝人说的那样具体，所以后代才补充。这两条都是说的经证，阳明经证里有伤阴的问题。

大家注意了，一个是盗汗，一个是衄血，阳明经中有热的时候，它有点儿伤阴。汗是什么？汗不也是血之液吗？这两条是说经有热的。

203阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此大便必鞕故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便鞕。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久必出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。

c215这一条重点论述阳明病热燥便硬后，由大便和小便的关系来判断是否可以攻下。

阳明病燥热凝结，伤了津液；胃中干燥，都不大便，但是在治疗也好，发病的过程的病理变化也好，有不同点，不能够混为一谈。阳明病本自汗出，阳明病法多汗，出汗的时候，它有发热。医生不知道这个热属于表还是里，当作太阳病的发热汗出，”医更重发汗”，又给他发汗，这是错误的。

错误的怎么还说”病已差”？发汗以后，汗也不出来了，发热当时可能好一点儿。什么道理？因为热邪，一发汗，伤了津液，本来阳明病就伤津液，阳明病法多汗！又一发汗，这么一来啊，这个津液就更亏了，津液虚了，热邪就要，往里凝结了。看着像好了，实际上病没有好。”尚微烦不了了者”，还有人微烦，烦代表烦热，既有精神症状还有热。不是完全光烦躁，还有些烦热，而不了了者，还没有好。这个热是从哪里来的？”此大便必硬故也”，是肠子里的大便已经硬了，这样一个缘故。

为什么就知道他大便硬了？”以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。”亡了津液了，以前就本自汗出，又重给发汗。

亡，当亡失、丢失讲。就因为亡了津液，”胃中干燥”，胃中包括肠子。肠胃干燥了，”故令大便硬”，所以大便就硬了。

大家请注意了，这个大便硬是因为重发汗，亡津液，故也。这个亡津液的大便硬，和阳明，和太阳之邪化热入里的化燥变实意思不大一样，那个属于热结，这个属于亡津液。热结，燥热内结，非下不可。这个就不是这样了，由于胃中干燥，亡失津液，故令大便硬，侧重于正气的虚，津液也是正气。那个是侧重于邪气，这是侧重于正气。由于肠胃津液的不足，不能够滋润，所以大便成硬，当然里也有热，不能说一点儿热都没有，热结也不能说一点儿津液不伤，但是各有侧重。

这两个问题，一个是非泻下不可，另一个津液自和而不下有自愈的机转。因为燥热不太厉害，只是津液虚，因此”当问其小便”日几行，”当”是应当，指医生应当问问他的小便日几行？尿几次？底下举一个例子，”若本小便日三四行”，倘若小便一天尿个三次四次，”今日再行”，今天得了这个病之后，重发汗，胃中干燥、大便硬以后，就尿了两次。一天三四次，今天两次，尿就少了。”故知大便不久出”，因为小便少了，所以就知道大便不久就排泄出来了。

为什么？小便的数与过去比少了，津液当还于胃中，又回到肠子里去了，不是说尿回到胃里边去了，不要这么理解。

《伤寒论》常说，胃中必有燥屎五六枚，胃中怎么会有燥屎？是肠子里。《伤寒论》六经，以足经概括手经。所以他说胃，实际是津液还于肠子里，这是津液自和。咱们过去不是学过，发汗泻下之后，”其人小便不利，勿治之，得小便利，必自愈。”就是因为津液能够自我调节，可以恢复，所以不治也可以好。这个也是一样。这个，明显的小便由多而少了，人体阴阳津液能够自我调节，肠子得接受调节，肠子里燥热还不是太厉害，所以津液能够还于肠中，这样，时间不长，他自己大便就排泄出来了。

204伤寒呕多，虽有阳明证不可攻之。c216205阳明病，心下鞕满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。c217这两条论述了阳明病禁下证，以及误下的变证和预后。

病是从伤寒来的，”呕多”，多呕，也可以说喜呕，往往属于胃气不和、胃气上逆。呕是上逆，偏于胃而未及于肠，这时候，”虽有阳明证”，虽有阳明不大便、肚子疼，像是可下之证，”不可攻之”，不能用承气汤攻下。为什么？因为呕是，胃气上逆，在胃而到肠，你攻下是泻下大肠，针对性不强。后世的注家说，呕多，属于，少阳之气不利，少阳病喜呕，所以虽然是阳明病，但见了少阳证喜呕这个症状，怎么可以用阳明之法？总之，胃气逆也好，夹有少阳证也好，胃气上逆用泻下之法是不对的。这是阳明的禁下之证，阳明证见了呕多的要禁用承气汤泻下。

“阳明病，心下硬满”，而腹不硬满的，”不可攻之”。

心下硬满，就是心下痞，有蒸蒸潮热、不大便等阳明症状，但是腹不满，肚子不胀满。从病位来看，心下硬满是邪气在高位，在胃，是胃的升降之气不和，还没有完全到肠，所以肚子没胀满。”不可攻之”，不可攻了，应当调和脾胃。

如果不知道这个道理，误用攻下，就伤脾胃了，所以说”利遂不止者，死”。”遂”就是继续，就是随着泻下之后，这个人继续泄得很厉害，止不住了，脾气不能升，下焦不能固，是脾胃衰败的现象。这样预后不良，很是危险。”利止者愈”，大便虽然拉了几次，拉完就停止了。这是说明脾胃之气还能够恢复，邪气去掉了，正气恢复，这病也就好了。

从这两条来看，第c217条有一个预后的问题，一个是死，一个是愈。第c216条没提出预后的问题，但是可以想象，阳明病呕多者，也有泻下的问题，一攻就泻下了，也有一个伤脾胃之气的问题，预后也是不良的。所以张仲景在这两条中，叫人用下法的时候要加以注意，从病情上来说，从病位上来说，多呕者不可攻之，”心下硬满者，不可攻之”，如果误攻，会预后不良，造成”利下不止”，脾胃衰败的这样的一个证候。

206阳明病，面合赤色，不可攻之，必发热色黄，小便不利也。c218这一条继续介绍阳明病的禁下证，指出阳明经证不可下及下后发黄的变证。

“阳明病，面合赤色”，面，就是人的脸面；赤，比红色还要深。脸面和赤色相和了，就是说满面出现了赤红之色，它不是嫩红，而是赤红。别看这一个字，这有辨证的意义，因为人的脸面发红比较浅比较淡，往往属于阴虚有热、虚热上泛；”面合赤色”，红得比较深的，属于实证，是阳气闭郁，不得宣泄的一个反映。

面是足阳明胃经所循行的部位，风寒之邪郁遏阳明之经，经气不宣，故尔面色赤红。所以说，缘缘面赤，就是满面通红，不是红在面部的某一个病位。鼻子尖红，是酒糟鼻子，两个颧骨红，是肺结核，那都不是。缘缘面赤，满面都通红的，所以叫”面合赤色”。

“面合赤色”是经中有热，是风塞闭郁而来的，也就是经有邪了，是阳明经证。阳明经有邪，为什么”不可攻之”？就是说，如果还有大便秘结，阳明腑也有实证，但是还有经表之证，那也”不可攻之”，不能用承气汤泻下。

如果只看到大便秘结，没看到面合赤色还是经中之邪未解，下得太早，”必发热色黄，小便不利也”，阳明经的邪就内入，如果系在太阴，热和太阴湿结合，湿热蕴蒸，所以”小便不利”，而”身必发黄”，就出现黄疸了。

总结一下，伤寒呕多者，邪气向上，甚至有少阳证的，虽然有大便秘结，也不能用承气汤攻下；心下硬满而肚子不胀满的，是胃气不和而有心下痞硬，不见得是实证，不可攻下，若攻之，”利遂不止者，死”；阳明的经表之邪，”面合赤色”，也”不可攻之”。从这几个不可攻，我们要体会一个精神，攻，是攻胃家实。如果不实，就不能攻，这是一点。第二点，病邪还浅，在经，或者说在胃的上脘，还没达到肠子，也不能攻下。第三点，邪在经表，即使有胃实，也要先解经表，后边才能泻下。如果下得太早，也会出问题的，体会这三个方面的精神。

207阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。c219从第c219条到第c225条讲阳明病可下和不可下的辨证，可下不可下有程度的不同，有的可以用大承气汤，这叫可下；有的不应该用大承气汤，而是应该用小承气汤，那么小承气汤是下法吗？小承气汤当然也是下法，但是比较大承气汤而言，这里边就有轻重的不同。也包括什么时候可以用大承气汤，什么时候可以用小承气汤。当然也包括不可以下，就是大、小承气汤都不可以用的一些情况。

张仲景论述问题是一分为二的，既言其可下，又言其不可下，既言其可用大承气汤，又言其不可用大承气汤。同时又指出阳明病的一些预后的问题。

这一条有争议，就在”不吐不下”这四个字上。什么叫”不吐不下”？成无己就把”不吐不下”作为一个治疗的过程，认为治疗过程中没吐、也没下。吐后发生的心烦叫内烦、虚烦。现在没经过吐、下出现的心烦，叫实烦，这是阳明胃里燥热不解，”可与调胃承气汤”。另外少数人认为不吐、不下是阳明证的症状，说是阳明证的患者，他不呕吐、也不腹泻，就出现心烦。

我个人倾向于第二种见解。因为”不吐不下，心烦”，从行文来看，不是经过治疗的吐、下，这么认识有点儿牵强。阳明病有一点儿大便秘结，不吐不下就心烦，这样更好理解。不吐不下的心烦和有吐有下的心烦就不一样了，因为心烦往往有兼证出现，吐而心烦者往往是少阳证，这个不吐不下心烦属于胃家实、胃里有燥热。但是他没有腹胀满，疼痛，拒按，也没有潮热和”濈濈汗出”，只是胃里燥热，所结者尚浅，”可与调胃承气汤”，可以吃点儿调胃承气汤。调胃承气汤可以调和胃气，能够和胃燥，因为有大黄、芒硝、甘草。把胃里的燥热一解，心就不烦了。当然调胃承气汤吃了也要泻下。

208阳明病脉迟，虽汗出，不恶热者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之；若汗多微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。c220大承气汤方大黄四两朴半斤 枳五硝三急下云大实大满大便硬 腹痛大热脉实沉大黄四两，酒洗 厚朴半斤炙，去皮 枳实五枚，炙 芒硝三合上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，纳大黄，煮取二升，去滓，纳芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。

小承气汤方朴二枳三四大黄 小承微结好商量长沙下法分轻重 妙在同煎切勿忘大黄四两，酒洗 厚朴二两，炙，去皮 枳实三枚大者，炙上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤，当更衣，不尔者，尽饮之；若更衣者，勿服之。

这一条辨什么时候可与太承气汤，什么时候可与小承气汤。

阳明病出现脉迟，前面介绍了一条了：谷疸，”阳明病脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩”，小便不利，”欲作谷疸”。那个脉迟是以胃寒而论的，当然迟脉就是跳得没劲。

以后还有阳明病脉浮而迟，就有点儿浮缓的意思。这一条阳明病腑实证而脉见迟，所以不同了。脉迟有时主表，经表有邪，脉浮迟而汗出多、恶寒的，是桂枝汤证。这一条的脉迟是由于肠胃结实，腑气不利，脉道就不利，脉跳就慢了，但这个脉迟是有力的。

“虽汗出”的”虽”字，有的注家说应该放在脉迟的前边，”阳明病，虽汗出脉迟不恶寒者”，这样合乎文法。

何以见得？我们讲太阳病，”疮家，虽身疼痛，不可发汗”，”疮家”是一个证候，”虽”字在”疮家”的后边。这个阳明病底下就应该放这个”虽”，”虽脉迟”，这个措辞文法是前后一致的。为什么加个”虽”字？就是阳明病一般说得脉见沉实、沉紧，不应当脉见沉迟。虽然脉迟，但是脉迟有力，还有汗出、不恶寒，显然可见，这是阳明里热成实，不要看是脉迟，就认为是阳明虚寒。

“其身必重，短气，腹满而喘”。阳热太盛，阳气壅盛不得流通，所以身上就沉重。”其身必重”是热盛阳气壅塞的一种反映，不是寒证，也不是虚证。”短气，腹满而喘”，中焦燥实，所以肚子就胀满，上下之气不利，所以就短气，还有点儿喘。这是一些实证，一些阻塞之象。”有潮热者”，这样一些症状出现而且还有潮热出现的，下午发生潮热的，”此外已解，可攻里也”，就是经表之邪已解，可以用承气汤攻里了。”手足濈然汗出者，大便已硬也，大承气汤主之”，前面讲”虽脉迟汗出”，已经有汗出了，前边濈然有汗出是一个广泛性的汗出。，到了这一条，濈然汗出就不但全身后背前胸都出汗，连手足都汗出了。这个汗出的是比较广泛，连手足都汗出了。不要理解这个病只是手足汗出，因为前面也有个汗出，周身出汗，手足也濈然汗出了，这是指大便已硬也，津液外越，里热盛，大便就硬了。这时候用”大承气汤主之”。大承气汤治疗范围，一个要有汗出，一个要有潮热，一个要有腹满，一个要有不恶寒。这几个症状要抓住了。

下边是大承气汤的主证，可下之证。”若”就是推理了，又说另一个方面的问题。”若汗多微发热恶寒者，外未解也”，倘若不是前面所说的那样，汗虽然是出得很多，”微发热恶寒者”，发热很微，同时还有恶寒，”外未解也”，外就是表，表邪还没解，不能用大承气汤。”其热不潮”，或者虽然是汗出很多但没有潮热，”未可与承气汤”，还不能用大承气汤。从这句话里体会出两种精神：一个是汗，一个是热。

阳明病是热盛、汗多，这两个是成正比的。汗出的多、出的厉害，还有蒸蒸潮热，这时候用大承气汤是可以的。因为热和汗是一致的，下边”若汗多微发热恶寒者……其热不潮”，两个主要的证候中只具备了一个汗多，没有潮热。

“其热不潮”，不可以泻下。因为什么？因为它不典型了。

不泻下怎么办？可以吃小承气汤。这是第一个。第二个，如果有点儿热，但是热微、不重，阳明病的热是壮热，这个热微，还有点儿怕冷，说明邪气还在表，还没完全集中于里，这个还不能够完全泻下。所以阳明病里实证的热和汗是很主要的，如果只有其中一个，不典型，不能贸然用大承气汤。所以大家要看张仲景就像现在和我们说话了，”未可与大承气汤”，”可”与”未可与”，这个话里都带商量的口吻。

“若腹大满不通者”，虽然没有潮热，但是大便没有下来，肚子大大地胀满，即使是腹大满不通，也不能用大承气汤，可以用小承气汤。微和胃气，勿令大泻下。为什么？大承气汤的证候不典型，”若汗多微发热恶寒者，外未解也”，要先解表。”其热不潮，未可与承气汤”，就不可使大承气汤。那怎么办？意在言外，可以用小承气。阳明证可下证有好几条，我们学的时候要在几条里互文见意。什么是大承气汤的证，什么是小承气汤的证，什么是调胃承气汤的证，然后把它们归纳在一起，心里就有数了。

下边就看一看大承气汤和小承气汤。什么叫做承气？什么叫做大承气？大承气是对小承气而言的，小承气是对大承气而言的。”制大剂服”，”制小剂服”。药味的剂量大，泻下的力量就大，就叫大承气；药味少，分量也比较少一点儿，泻下的力量缓和一点儿，就叫小承气。什么叫做承气？承气的解释有好几种。成无己说：”承者顺也”，承字长个顺字形，取顺。阳明病胃家实是有实无虚，肠子里边有燥屎，腑气不通，所以出现痞满燥结实的病理变化和症状的反映，就要用承气汤，”承者顺也”，把这些燥屎污物之气排出去，使胃肠腑气得以通顺，这就叫承气，这是第一个解释。第二种解释，”承”有承上启下的意思，承者上，承上。因为这个病燥热很严重很厉害，燥热凝结，药方里有大黄、芒硝，是泻下的，通过苦寒、咸寒的泻下的作用来使在上边的燥热结实得以解除。方有执《伤寒论条辨》说：”承上以待下，推陈以致新。”也有把这个和《内经》”亢则害，承乃治”联系起来的，比如火在上边，下边不得有水吗？一有水上边就不敢亢了，”以水承制之”，所以也有人按这个精神来解释大承气汤。山田正珍的《伤寒论集成》同意成无己的注解，他说那几个说法都靠不住，只有成无己的注解比较贴切合理。所以承者就当顺讲，使肠胃之气得以通顺，达到使腑气正常的治疗目的。

大承气汤四味药，厚朴、枳实、大黄、芒硝。这个病有腹满，厚朴苦温，能够消满。这个病不是光满，还有痞，”上下气不通谓之痞”，所以药里有枳实，枳实苦寒，能够消痞。这两个药都是气分药，一个是热性的，一个是寒性的，厚朴能够治腹满，枳实能够消痞，两个药可以通达肠胃之气，这是第一个方面。第二个方面，这个方主要是泻下，用大黄、芒硝，借助厚朴、枳实的推动作用，把燥屎秽物排出体外。如果光用大黄、芒硝，不加上厚朴、枳实使肠胃之气往下通顺，泻下的作用就小，所以厚朴、枳实第二个作用是帮助大黄、芒硝加强泻下的作用。正常情况下，每个人每天都得解一次大便，有的人大便挺通畅，有的人大便很困难。大便的下达得通过肠胃之气，所以厚朴、枳实这两个药得先煮。大承气汤的煮沸法，”先煎二物”就是先煎厚朴、枳实，后边才下大黄，最后才下芒硝。厚朴、枳实既能消痞满，同时使胃肠之气下达，往下边通顺，和着大黄、芒硝的泻下大便的作用，推动燥屎排出体外。

芒硝是个咸寒药，因为肠中燥结，没有水分，形成的燥屎块比较小，但特别硬，黑色的。这种便一般排不出来，光用大黄不行，一定要加上芒硝。芒硝是为燥屎而设的，芒硝能咸寒软坚，同时能增加肠道里中的水分，可以使燥屎不能停留、凝结，松动了就能往下边来。所以芒硝是治坚的，痞、满、燥、坚，厚朴、枳实是解决痞满的，芒硝是解决燥坚的。有厚朴、枳实的推动作用，又有芒硝的咸寒软坚作用，再加上大黄的”荡涤肠胃，推陈致新”，通大便，开凝结，大便就下来了。大承气汤这四个药的作用是相辅相成的，既有气分药也有血分药，芒硝、大黄可以说是血分药，厚朴、枳实是气分药，在泻下这个问题上，对于肠胃的推陈致新上，是互相协助、缺一不可的。古人说”通可去滞，泻可去实”。大承气汤是个通泻之药，它荡涤肠胃，能够去滞、泻实，解决胃家实。所以胃家实要抓住这个”实”字，把白虎汤排除在外，就是这个道理。”实”就实实在在有实物的东西，没有实物的东西不叫”实”。

根据我个人的临床经验，还有一些注家的注解，大承气汤证的胃家实，一定要腹诊。这要注意了，患者的肚子，古人说是”腹如合瓦”，”合瓦”就是两个瓦肚扣起来，指肚子胀满。大肠里有燥屎，气不通，十来天八九天，大便解不下来，肠胃之气不能下来，堵住了肚子就要胀满，胀满像合瓦。不光胀满，腹部还硬满，一按之就疼痛。舌苔黄燥，甚至起刺，脉来沉实有力，还有潮热，还有汗出，这样就可以用大承气汤。泻下以后，肠子里燥屎是否都去净了，是再吃了，还是不吃了？《伤寒论》原文中说：”得下，止后服”，实际上在临床中，吃完大承气汤之后，还得继续检查一下，再摸摸他的肚子，尤其是在肚脐的上下、左右，也就是升结肠、降结肠的部位，用手按一按。如果下后，按腹脐的左右，还有硬、还有疼痛，可能是下之未尽，可以考虑再下一次；如果一摸，肚子挺软，这个就好了。所以临床用大承气汤要进行腹诊，这是很重要的。这是大承气汤，把大承气汤的意思了解了，小承气汤、调胃承气汤互相一对比就可以明白了。小承气汤没有芒硝，虽然有痞、浦、实，但是燥结得不厉害，所以就没有芒硝。

调胃承气有大黄、芒硝，又加上了甘草，连厚朴、臶实都没有，所以它以和胃为主的，泻下是为次的。

有的医家对三个承气汤进行了这样的分析：调胃承气汤是治燥热在胃，虽然也泻大便，主要在胃而不在肠，方中甘草使大黄、芒硝缓恋于上，解决胃的燥热问题。因此，调胃承气汤证有不吐不下，心烦，蒸蒸而热，与燥屎、大便秘结的问题联系不太密切。小承气汤是在肠，虽然大便已经成硬了，但是没成燥屎。大便不是一般的软便了，是已成硬了，但是还没达到燥屎的程度，所以有的医学家就认为小承气汤证的病变在小肠。小承气汤证在小肠，调胃承气汤证在胃，大承气汤证大便的燥屎已经成，是在大肠。

这个分类方法，使大家容易记住病的深浅的程度。

看一看煎服的方法，大承气汤和小承气汤的煎服方法不一样，大承气汤是先煮厚朴、枳实，然后去滓，纳大黄，然后再去滓，纳芒硝。芒硝不能先煮，一煮就没有力量了。

小承气汤就是三味在一块煮，不分先后次序。”小承微结好商量，长沙下法分轻重，妙在同煎切勿忘。”209阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤；不鞕者，不与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤；汤入腹中，转失气者，此有燥屎，乃可攻之；若不转失气者，此但初头鞕，后必溏，不可攻之，攻之，必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复鞕而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。c221这一条是讲燥屎已成未成、可下不可下的辨证，以及大小承气汤的使用方法。

条文分四个小段理解，”阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不与之。”这是第一个小段。”若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎，乃可攻之。”这是第二小段。

“若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之，必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。”这是第三小段。

“其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。”这是第四小段。”不转矢气者，慎不可攻也。”这是个叮咛之词，张仲景让我们提高警惕。

在提法上，字里行间里有商量之意。要体会这个精神，张仲景告诉我们要慎重，不可孟浪。”阳明病，潮热，大便微硬者”，阳明病，大便硬还有潮热，可与大承气汤。为什么？因为有潮热，有大便硬，所以是阳明病的可下证的一个有力的根据。

第二个小段”若不大便六七日，恐有燥屎”，如果阳明病不大便六七日，”恐有燥屎”，恐怕他有燥屎。这时候用大承气汤给他泄吗？不行，这时候不能用大承气汤，因为虽然是六七天不大便，但是从某种程度上说，太承气汤证还不够齐备。比如我们上边说的热的问题，汗的问题，有的不够齐备，不是典型的大承气汤证。所以医生就处在一个踌躇不前的阶段，又像是有燥屎，又不典型。这时候，”欲知之法”，就是要进一步诊断到底是有燥屎、没燥屎，”少与小承气汤”，小承气汤有一个剂量的问题，现在不是给用小承气汤治病，而是通过小承气汤来确定到底是不是有燥屎，所以少给点儿小承气汤。不是一付小承气汤都喝了，而是少与一点儿小承气汤。”倘若腹中转矢气者，乃可攻之”。服小承气汤以后，”转矢气者”，如果肚子里有燥屎，小承气汤又吃的分量很少，不是”多与”，是”少与”，小承气汤的药力很小，燥屎凝结的比较重，所以燥屎就不能下，但是也不能一点儿影响没有，燥屎有点儿转动，但是下不来。一转动，就矢气，这个屁特臭。”乃可攻之”，然后就可以用大承气汤了。这是第二小段。

如果大承气汤证的诊断不明确，大承气汤不要轻易用。

像有燥屎，又怕不准，医生可以先给他吃点儿小承气汤，吃了小承气汤有燥屎就要转矢气，就可以用大承气汤。”若不转矢气者”，倘若吃小承气汤没转矢气，就没有燥屎，”但初头硬，后必溏，不可攻之”，没有燥屎，大便也是六七天不解，这是什么道理？这是初头硬，而后必溏，贴近肛门的粪便是硬的，下不来，后边是软的，甚至是溏的。大便虽然下不来，但不是燥屎，而是初头硬，后必溏，所以就不能用大承气汤攻之，因为大承气汤是治燥屎的，它里还有溏便的，你怎么好用大承气汤？攻之必胀满不能食，欲饮水，不成实，这样的不成实的一个大便，根本没什么燥热，反用大承气汤峻下，这叫虚其虚而实其实，必伤脾胃之气、必伤脾胃之阳。脾胃气伤，就肚子胀满，不能吃东西，不但不能吃东西，”欲饮水者，与水则哕”，甚至喝水就呃逆。意在言外，中焦变寒了，所以饮水则哕。这是第三个小段。

有的注家说这以后的是衍文，注到”不可攻之，攻之必胀满，不能食也”，底下就不说了。咱们还得讲完，底下这段说明，泻下以后又发热，必大便复硬而少，这是阳明实热复聚于肠，还得泻下，往下就不要用大承气汤，用小承气汤，因为前边用过大承气汤了。这个解释有些牵强，前后文衔接的不是那么严密。”其后发热者”，这”其后”根据什么？大便泻下之后应当病好了，为什么又发热？阳明之邪热又复聚、凝结，必大便复硬。这时候就不要用大承气汤了，因为已经泻下一次了，现在就可以用小承气汤了，调和就好了。

“不转矢气，慎不可攻也”。怎么不可攻？这是个叮咛嘱咐之词。如果吃了小承气汤不转矢气的，千万不可攻了，要是攻了那就错了，”必胀满不能食也”。我们从这些条文中抽出点儿什么东西来？就是用大承气汤的要有发热、大便硬。怎么知道大便硬？这个人他转矢气，我们上一次讲到小便利与不利，津液能不能还于胃中，那是从小便来说的。现在讲的转矢气，一般会想到大半是总得先吃点儿小承气汤，看转不转矢气，转矢气就用大承气汤，不转矢气就不下了。当然，这条是这么个意思，但不是教条的。大便燥结，不用小承气汤，也会转矢气。另外一个就是可攻不可攻。这样的转矢气是可攻；”初头硬后必溏”’的不能攻，要是当大便燥结攻下，”必胀满不能食”，”饮水者，与水则哕”，就伤了脾胃之气。

210夫实则谵语，虚则郑声。郑声重语也。c222这一条讲根据患者的声音来辨别疾病的虚实。

“夫实”，指阳明胃家实。邪气盛了，这时候就出现谵语，谵语就说胡话。因为胃络于心，胃里有燥热，燥热扰心神，这个人就要说胡话。这个谵语，说胡话，声音响亮，属于实证，所以说”夫实则谵语”。

“虚则郑声”，如果胃虚有热，就不谵语，而出现郑声。

郑声是重语，重者指重复，就是说话总重复。重复之语，古人也叫”喃之语”。郑声和谵语不同，谵语说话声音高亢响亮，说的内容没有头绪，没有连贯性，胡说八道；郑声不是这样，郑者是郑重也，郑重其事，很恭敬，声比较小，就那一句话，不敢多说，这是个正气虚的形象。为什么要做这样的分析？就是张伸景告诉我们，临床上这个说胡话，有谵语，有郑声。”谵语为实声长壮，乱言无次说更短”。

谵语属实，郑声属虚，实则可泻，虚则不可泻，要有个鉴别诊断。

210直视谵语，喘满者死。下利者亦死。c223这一条是讲阳明燥热伤及五脏所导致的死证。

直视，眼球不会瞬动，不会左顾右盼、上下调整。凡是热性病，高烧的病人，如果一方面说胡话，另一方面眼睛不会动，这反映下焦肝肾的阴津不能上承滋润瞳孔。肝开窍于目，肾之精谓瞳子，肝肾之阴被阳明之热所伤。下焦的肝肾之阴不能向上灌注于目，因此就直视。

“喘满”是喘而胸满，肺被胃火所伤，肺阴绝了。谵语属于心，也属于胃，因为心主神，阳明胃的燥热先伤了心，所以就谵语；又伤了肝肾，所以就直视；又伤了肺阴，所以就喘闷。肝、心、脾、肾，脾胃，胃和脾有关系，五脏之阴都有竭乏，所以这个现象是不好的。

“直视，谵语，喘满者死”，死在什么？就是正气、阴分太衰，而邪气特盛，这就是亡阴，是死证。从行文来看，直视放在前头，”谵语不见得死人”，就怕直视而且说胡话，这个问题是严重的，要注意。温病也好，伤寒也好，就怕眼睛直视。”下利者亦死”，”直视谵语”，如果不喘满、光下利，阳明胃家实谵语一般伴有大便干燥，现在还下利，这意味着什么？上边谵语，下边下利，这说明阴液下脱，中焦燥热太甚，阳邪要逼迫阴液，阴液下竭了。这也是一个邪盛正衰，预后不好。我在临床是有体会的，谵语带下利很危险。我在大连看一个病人，年轻女性，一方面说胡话一方面下利拉稀，后来这人死了。怎么治就治不好了，用过一甲复脉汤，也不行。为什么？因为下利是亡阴，阴气下脱，故成无己说：”喘满为气上脱，下利为气下脱”。

总之，正气脱了，所以这个病就危险了。

211发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语脉短者死；脉自和者不死。c224上条说的是证，这一条说的是脉。以脉来推断阳明病的预后。

发汗发得太多，或者再次发汗，也就是”重发汗”，不但亡阴，也能亡阳；不但亡血，也能亡气。由于亡阴、亡阳，邪气还是郁到阳明经，所以这个人还谵语。阳明有热，谵语属于邪盛，但”脉短”，脉可见短了。”两头缩缩名谓短”，”上不及寸，下不及尺”，这叫短脉。脉短是气血不足，不能充盈于脉，由正气虚衰所致。这一条是由于再次发汗，亡阴亡阳，就造成了邪盛正衰。这就危险了，预后是不良的。如果”脉自和”而不短，虽然谵语，也死不了，用承气汤泻下就把这问题解决了。从脉短就体会了，譬如谵语，脉不短而见涩脉，预后也不好。举脉短的例子，凡属于正衰的，脉反映正衰的，都不好。一般的阳明证，胡话都脉见沉实、沉紧，甚至脉见沉迟还是有力的，不能见脉短、虚脉，实证而见虚脉，病是危险的。同样，虚证而见实脉也是不好的，譬如腹泻下利，脉还见洪大，这个病就不太好。”大则病进”。正气虚邪气还有余，这个病就不好。所以脉证得要协调，要是互相矛盾，出入太大了，就有问题。

212伤寒若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，止后服。c225这一条里说明两个问题，一个就是应当下而不下，使病情恶化，燥热不解就要伤阴；另一个问题是伤阴以后的预后问题，预后有好有坏。上边说用大承气汤要观察，泻下不要操之过急，但到了可下的时候还得下，如果不下，后患无穷。

“伤寒”，病是从伤寒来的，或者经过吐，或者经过泻下以后，伤了胃中的津液，这病还没解除就到了阳明，出现燥热就不大便五六日，五六天往上又数到十余日。为什么它总在阳明？因为阳明者土也，万物所归，无所复传。

到了阳明，成了燥屎，所以这个时间比较长。

“日晡所发潮热”，一到下午就发潮热，出现阳明典型的热型。”不恶寒”，表已经解了。”独语如见鬼状”，神昏谵语，独语是自己说，不是跟人说话。”如见鬼状”就是说胡话。病很重，神昏谵语，十多天大便不下来，日晡所发潮热，这时候用大承气汤是恰到好处。如果不泻下，那原因很多了，也许是病家没找医生看病；也许是找了医生，医生没敢用大承气汤泻下。因此，燥热凝结就更深了。所以”若剧者”，病加重了，剧就是加重了，”发则不识人”，凡是一种病它的一天都有轻和重的比较，不论什么病，在一天之内，都会一个时候轻，一个时候重，重的时候就叫”发”。阳明病是”日晡所潮热”，越到下午的时候，热越高，所以”发则不识人”往往是在下午的时候发作，不识人了，神昏谵语加剧了。以前是妄语、妄见，现在连人都不认识了，神识、精神糊涂了。

“循衣摸床”，就是无意识的躁动，身体躁动；”惕而不安”，精神不稳，一惊一乍的。这个”惕”既可以当”动”字讲，精神不稳，一动；也有当”惊”字讲，惊惕，就像害怕。一阵一阵的，惕而不安，这是精神方面的，前面的”循衣摸床”是身体方面的，所以身体和精神都不安稳了。

烦躁要是到了循衣摸床的地步，这是最严重了。”惕而不安”，比一般的心烦重，所以加个”惕”字，是言其甚。这些描绘是说病重了，重到什么程度？”神昏，发则不识人，循衣摸床，惕而不安”，这都是以上所没有。

这样的病重，是阳明燥热的邪气重，重的燥热之邪必然要伤人的正气。燥热伤人的正气，主要针对阴分，寒邪伤阳，燥热伤阴，所以下边是”微喘直视”，中焦胃燥，下涸肝肾之阴，肝肾之阴不能上注于瞳子，肝开窍与目，肾之精是上注于瞳仁，所以这个人就直视。直视就是目光直，眼球不会转动了。”微喘”，中焦胃燥，往下能涸肝肾之阴，往上能伤肺阴，肺阴受伤，肺的清肃之令就不行，所以就喘。上一条讲”直视，谵语，喘闷者死，下利者亦死”，这个病有谵语，也有直视，也有喘，但是这个喘是微喘，上一条讲那个喘厉害，是暴喘，对比有轻重之别。虽然都是胃的燥热伤了肺阴，从程度来看，和前者比是轻的，但是这个问题依然很严重，微喘、直视、谵语，肝肾之阴、肺阴、心阴，再加上中焦的脾胃之阴，五脏之阴都有一些涸竭。”脉弦者生，涩者死”，如果脉还见”弦”，弦是阴脉，”大浮数动滑者，阳也，沉涩弱弦微者，阴也”，弦脉”端直以长”，脉搏还比较长，说明阴气还没有尽亡，这个病还可救，谓之”生”。这时候要赶快泻下燥热以存阴，用大承气汤还可以救活。”涩者”，涩就是涩脉细而迟，往来难，是血液津液难以为继，阴液已经干涸了。这样的预后就不良，他就”死”。这是从脉象上来衡量预后问题，脉弦者生，脉涩者死。

“微者但发热谵语者，大承气汤主之”，这个就是总结了，说是阳明病要是在轻的时候，是潮热、谵语，不大便十几天、六七天，应该用大承气汤泻下。”若一服利，止后服”，吃了大承气汤，已经下利，燥屎排泄出去了，就不要多吃了，为什么？大承气汤是泻下存阴的，也是恰好而止。

如果把燥热都泄泻出来了还给他泻，再泻就伤胃气。大承气汤是峻下之法，就怕过头，一过头就不好。病好了，就”止后服”，就不再要吃了。凡是瓜蒂散、承气汤、大陷胸汤这些峻烈之药，都是这样一个精神，中病即止，不能够再吃。

213阳明病，其人多汗，以津夜外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止，更莫复服。c226这一条到第c231条论包括大承气汤证、小承气汤证的可下证。辨证是一分为二的，一方面论可下，另一个方面也论不可下。本条立论的精神是在可下，用大承气汤，用小承气汤，为了更好的应用下法，这里也说到一些地方不可下。

本条论小承气汤的治疗范围。小承气汤治疗阳明病的大便干结是个什么程度？小承气汤具备了大承气汤泻下的微意，力量小于大承气汤。二者都是针对阳明病胃家实而言的，但程度不同，大承气汤是以阳明病胃家实的燥屎为主，不是大便硬，比大便硬的程度要更深一步，坚硬的屎块就是燥屎；而小承气汤下阳明病之实，只是大便硬。那么怎么知道是大便硬，还是燥屎？这有一个辨证，”阳明病，其人多汗”，”阳明病法多汗”，”病入阳明病，其汗濈然出”，所以阳明病其人就多汗，多汗就”以津液外出”，津液就从里边出来了，津液出于外而胃中燥，胃肠燥了大便就硬，硬了就拉不下来。大便硬、解不下来，则谵语。

大便硬是阳明实证，为什么成硬？因为”津液外出，胃中干燥”，津液就是人身上的正气，津液丢失太多，胃中干燥，所以大便才成硬。从这个方面来看，这也不是单纯的实证，阳明的津液还有点儿虚。所以古人就认为”汗多胃燥，便硬谵语”。证在虚实之间，虚指津液伤，实指大便已经成硬，故小承气汤主之，不要给大承气汤。为了容易理解，从大便硬来说，这个情况是大便硬，可还没有潮热，大承气汤症状还不具备，只是大便下不来、汗出的多、说胡话，所以大便成硬而未成燥，可以用小承气汤而不要用大承气汤。”若一服谵语止”，吃了一服小承气汤，谵语止了，大便也就下来了，”更莫复服”。

这一条有两个解释要掌握，一个解释就是大便成硬就要用小承气汤，怎么知道大便成硬了？汗出多，胃中燥，大便成硬，是这么知道的。另一种解释，病在虚实之间，大便硬叫实，汗出多叫津液虚，病在虚实之间，只能用小承气汤，不能用大承气汤。重点要抓住大便硬，小承气汤是治大便硬的，这是可下证之一。

214阳明病，谵语发热潮，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中失气者，更服一升；若不转失气，勿更与之。明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。c227这一条论阳明病的可下证。阳明病的可下证有大承气汤证，有小承气汤证，如果出现了大承气汤的证，而脉和证不统一，也就是说证是大承气汤的证，脉不是大承气汤的脉，怎么办？先给小承气汤，看看矢气不矢气，来决定在里是有燥屎还是没有燥屎。

“阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之”。

阳明病已经有不大便的向题，字面上没说，意思就可以理解了。不大便，说胡话，又”日晡所潮热”’，这是典型的大承气汤证。但是脉不出现沉紧、沉实有力，而”脉滑而疾者”，脉很滑利而疾，”疾”当”快”字讲，脉跳得非常快，只能反映热有余，而燥结成实的反映不够。因为大便燥结，腑气不利，气血受阻，与”脉滑而疾”是不相称的。

因此张仲景告诉说”小承气汤主之”，不要给大承气汤。

“因与承气汤一升”，给小承气汤一升。按正常来说，小承气汤一回能吃多少？小承气汤”三味药，以水四升，煮取一升二合，去滓”。吃的时候”分为二服”，一升二合是分两次吃，一回是六合，不到一升。现在给小承气汤，但是药量（剂量）是加大了，吃到一升，比普通的多四合。

倘若”腹中转矢气者”，吃了小承气汤以后，大便没下来，但是”腹中转矢气者”，燥屎转动了，动一动但没下来，放了几个屁。这一看就知道了，有燥屎了，下一步吃大承气汤还是吃小承气汤？”更服一升”，更服就是再，再吃一升小承气汤。为什么张仲景把关把得这么厉害，揪住这大承气汤就不放手？因为”脉滑而疾者”，燥结不是那么样很实。”若不转矢气，勿更与之”，若吃了药以后，不转矢气，那就说明没有燥屎，”勿更与之”，第二次的小承气汤就不要给了。

底下这句有争论。按一般的解释来说，”明日”就是第二天，等到第二天”不大便”，仍然是下不来大便，”脉反微涩者”，不但不大便，脉反见微涩之脉，微涩是不足之脉，微属于气虚，涩脉属于血虚、津液虚，”里虚也”。这是里虚，也可以说是阳明的气虚。”明日不大便，脉反微涩者，里虚也”，这个症状跟什么挂钩？这一段还借着上面”谵语发潮热，不大便”，吃了小承气汤以后，还”脉反微涩”，第二天大便还下不来，这属于里虚。所以开头的”阳明病，谵语发潮热；脉滑而疾者”，这是什么？这属于里虚，没说不大便，意在言外，里有不大便。这一段，”不大便”把大便提出来了，没说谵语发潮热，前后文互相会意，它是一条文，叫读者把意思前后对照一下子。虽然没说不大便，有谵语发潮热，但是下边已经提出来了不大便，那么前面也应该有不大便。这是互文见意的一种写法，我们读者要把这种精神体会进去。

“脉反微涩者”，脉反没有劲，气也虚，血也虚，津液也虚，见了一个正虚不足之脉。这是”里虚也”。大便下不来，”为难治”，这个病不好治，不好治不等于不治，还得要治。怎么治？”不可更与承气汤也”，连小承气汤都不能吃。张仲景没出方，后世就发展了，陶节庵在《伤寒六书》提出这个病可以用黄龙汤1，补气补血再下大便。

1黄龙汤：大黄9克 芒硝12克 枳实6克 厚朴3克 当归9克 人参6克甘草3克

【方解】 本方证因邪热与燥屎内结，腑气不通，气血不足所致。邪热入里与肠

中燥屎互结，腑气不通，故大便秘结、脘腹胀满、疼痛拒按、身热口渴、舌苔焦黄或焦黑，或自利清水、色纯青。素体不足或里热实证误治而耗伤气血，故神疲少气、脉虚；邪热炽盛，热扰心神，正气欲脱，故见神昏谵语、肢厥、循衣撮空等危候。本证属邪实正虚，邪实宜攻、正虚宜补，故当泻热通便、补气养血为治。

方中大黄、芒硝、枳实、厚朴（即大承气汤）攻下热结，荡涤肠胃实热积滞，急下以存正气。人参、当归益气补血，扶正以利祛邪，使攻不伤正。肺与大肠相表里，欲通胃肠，必先开宣肺气，故配桔梗开肺气以利大肠，以助通腑之大黄，上宣下通，以降为主。姜、枣、草补益脾胃，助参、归补虚，甘草又能调和诸药。

本方用药精妙，配伍得当，攻补兼施，既攻下热结，又补益气血，使祛邪不伤正，扶正不碍邪，为邪正合治之良方。

【用法】 水二盅，姜三片，枣二枚，煎之后，再入桔梗煎一沸，热服为度。现

代用法：上药加桔梗3克、生姜3片、大枣2枚水煎，芒硝溶服。常用于伤寒、副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎、老年性肠梗阻等属于阳明腑实，而兼气血不足者。

215阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但鞕耳，宜大承气汤下之。c228这一条是古代的倒装的文法，”若能食者，但硬耳”应该用小承气汤治疗。大承气汤治燥屎，小承气汤治大便硬，程度不同，从何而辨？这一条从”不能食”、”反不能食”来辨别。”反不能食”，说明阳明病已经有燥屎，”胃中必有燥屎五六枚也”，这是约略之数，有六七块燥屎没下来。以前介绍过阳明病有一个寒热问题，中热的，就能食；要中寒，就不能食，以能不能食来验证胃的寒热。

阳明病不大便，说胡话，还有潮热，”反不能食者”，一般说有热是能食，现在反倒不能吃了，因为已经有燥屎了，肠实而胃满，腑气不通畅，就不能食了。胃肠都是下行的，胃气下降，大肠通畅，糟粕排泄，所以有排泄他才能吃，现在肠子里有燥屎，燥屎梗塞不下，影响胃肠的虚实更迭的新陈代谢的生理状态，肠实胃满，所以就不能食。

不是虚，不是寒，又有谵语、有潮热，又是不能吃，胃肠不能通顺，当然里有燥屎了，所以说”胃中必有燥屎”。

“宜大承气汤下之”，应该用大承气汤，因为大承气汤是下燥屎的。”若能食者”，即使有潮热、谵语，这个人还能吃东西，说明肠里大便硬还没到燥屎的程度，胃气还能下降，肠子里燥屎凝结还不是那么严重。”但硬耳”，只是大便硬结而不下，还没达到燥屎的程度，胃肠之气还有回旋的余地，所以还能够进食，这样就不要吃大承气汤了，可以用小承气汤，小承气汤是治大便硬的。大承气汤有芒硝，小承气汤无芒硝，有芒硝才能软燥化坚，没有芒硝就是治疗”但硬”，用大黄就可以了。

216阳明病，下血谵语者，此为热入血室；但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。

c229这一条讲阳明病的热入血室。

热入血室，我们在太阳病篇已经介绍了，讲了三个妇人病，经水适来、经水适断，刺期门、吃小柴胡汤啊，或者不用治疗。这些病是随其经水之来而热郁，热随血去，不治而可自愈。现在介绍的阳明的热入血室，历代注家有争论，争论的焦点在阳明病热入血室和太阳病热入血室是否一致。如果说一致，都是妇人病；如果说不一致，这个不是妇人病，是男性的病。太阳篇提到妇人，那就是妇科的病；阳明病未提妇人，那就是男性的，这是一种观点。

也有人认为此为男女都可以有的，阳明病下瘀血，此为热入血室，男人可以得，女人也可以得，这是广义的。实际上，这条还是侧重男性，因为以前讲女人，未讲男人，这条讲男女都有，实际上是侧重男人。喻嘉言认为单独是男性的病，柯韵伯、方有执认为此病为男女具有之病，《医宗金鉴》与喻嘉言观点相同。

可是，也有的注家认为此病是妇女病，非男子病。因为热入血室，此病局限于妇女。既然存在两种看法，哪种对，哪种不对？我查了《脉经》和《金匮要略》，都将此病列于妇人篇中，所以我个人认为此病还是妇女病。

“阳明病，下血谵语者”，阳明病有经证、有腑证，经者是经表之证，正是妇女月经时来，下血就是来月经，在经之邪因经血时来，故热入血室。热入血室也可以发生谵语，这种谵语和阳明病大便硬的谵语不同，热瘀血滞的谵语是因为血中有热，影响于心，与大便燥结引起的谵语的病理变化是不同的。阳明病的汗出是周身汗出，热入血室的汗出是但头汗出，为什么？因为血中有热，非气分之热，热气上蒸，头上有汗，身上无汗。与阳明病相比，一个是气分病，一个是血分病。同时病人是妇女，经水时来，所以治疗时要刺期门，随其实而泻，解除血滞之热，肝胆疏利，阴阳营卫调和，濈然汗出，病就痊愈。此条与阳明病有鉴别诊断价值，本病属于妇女病。

217汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下之，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。c230这一条讲述阳明经腑同病的治疗法则。

“汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。”说明阳明的经腑同时有病，腑有燥屎，故谵语；经表有风邪，故汗出。此汗出代表阳明经中有风邪，谵语说明有燥屎在腑肠，为腑实。不要只看到病人有燥屎，还要看到有表邪，故下之不能太早，要等到外邪过经到里以后才能用下法。

若下之太早，会导致表邪入里，出现语言必乱、谵语，此为一种解释。也有一些注家不同意以上见解，将这一条的”风”字改为”实”字。泻下时要注意经表之邪是否解了，如果经表之邪解了，就可以下之，若经表之邪不解，就不可以下之。他们认为此病属于里实证，应用大承气汤，但是要注意表邪是否已解。

此条两种解释一致的是，阳明病燥实应当马上泻下，但表证未解时不可下之太早。两种解释不同之处在于，一种认为此条为表里皆病，故云”此为风也”；一种认为此条为里实证，故云”此为实也”。阳明病中有表不解的，应当先解表，表邪解后，方可下之，不可引邪入里。”汗不厌早，下不厌迟”，下法一定要照顾到太阳之表和阳明经表之证未解，表未解而下之太早会出现语言必乱，不管哪种解释，体会这一条的精神是最重要的。

218伤寒四五日，脉沉而喘满。沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。c231这一条说明，如果里证已实，反而发汗，更增加津液的丢失，更增加了胃肠的干燥。此条与上条有对比的意思，说明下之太早是错误，但已成里实，却仍发汗也是错误的。

“伤寒四五日”，就疾病的发展来说，邪气已由表入里，病程较长，脉沉主里，脉浮主表，即使病人发热，也是里热而非表热，不应发汗。如果发汗，则里面的津液越出，胃肠干燥，”大便为难”。”难”的意思是求而不得谓之难，因津液越出，胃肠干燥，故大便燥结，成为里实，病人会大便硬、谵吾，构成阳明病。病起初不太厉害，邪气将入里，脉沉而满，还未到中焦，还在上焦，但是因为误发汗，伤了津液，造成了中焦的阳明里实。这说明，下之太早不对，下之太早，表虚里实，会出现语言必乱。但是不应发汗而发汗，也不对，会构成阳明里实，这些都是治疗的错误。我们在临床上容易犯此类错误，张仲景提醒我们要注意此类问题。

219三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁而面垢，谵语遗尿。发汗则谵语甚，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。c232这一条主要论述三阳合病以阳明之热为主的，治在阳明要用白虎汤清热邪。此为清法，不是下法。

此条病机为三阳合病，邪热较甚。太阳、阳明、少阳经的病症不分先后，同时出现，叫做三阳合病。腹满、身重、口不仁，腹满属于阳明有热，身重是太阳有热，难以转侧是因为少阳有热。三阳经之热邪甚，三阳经气不利，此人出现肚子胀满，身体沉重，翻身困难，即”腹满身重”。

“口不仁而面垢”，阳明有热，胃热会出现”口不仁”，即口不能辨五味。《灵枢经》云：”胃和则知五味也”，也有个别注家认为，口不仁就是不能说话，此种看法较为牵强。

“面垢”指脸上看上去似乎有尘垢，这是因为阳明经脉行于面，阳明之热蒸于面，面部会出现出油的现象。

胃里有热，患者会出现谵语神昏，热邪逼迫膀胱，患者神昏，小便不能控制，就会出现遗尿。腹满、身重、口不仁、面垢、谵语、遗尿，这些症状反映患者热邪很盛，主要是胃热盛，若患者自汗出，就用白虎汤。这是因为三阳合病，但阳明之热最为突出，要用白虎汤清热生津液。

如果不明白这个道理，以为患者还有太阳经证而发汗，患者就会说胡话，这个说胡话的症状比过去谵语的症状还要重，因为伤了津液。如果泻下，不但伤胃阴，还要伤胃阳，患者就会额上生汗，手足逆冷，这是治疗的错误。发汗是错误的，攻下也是错误的，只有用白虎汤清热生津液才是正确的。

总结一下，阳明病治疗集中起来有三个法，第一个是治经表之邪，还要发汗，叫汗法；第二个是病已在腹，胃家实了，要用下法；第三个是阳明的热证，也在腑也在经，只是热，未成实，要用清法，既不能发汗，也不能泻下。

这是很严格的，学习《伤寒论》要掌握它的尺度，掌握它的理法方药的严格性，病在某一个阶段就要用一个什么法，要恰如其分。

220二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。

c233这一条讲既不可汗也不可下。从本条到第c237条论合病、并病，是围绕着阳明病热证的清法叙述的，阳明病热证很容易发生误汗、误下的问题，尤其容易发生误下。

柯韵伯说阳明病开头三法是讲清的，由热证到燥实证的转变有一个过程，阳明热证绝不能当做阳明燥证治疗。如果不遵循这个法则，下之则额上生汗、手脚冰凉，额上生汗就是说汗珠在额头上挂着而不下流，阳虚出汗就是此种汗。

热证绝不能当作阳明燥证来治，医者不能违背这一法则。

三阳合病，热证未成实，即使出现腹满、身重、遗尿、谵语，但是未出现阳明燥实证的腹痛、绕脐痛、转矢气、潮热的症状，热邪散漫而独盛于阳明，治疗用白虎汤。三阳合病，只取阳明，阳明之热一解，三阳之热也就解了。

发汗伤阴，泻下伤阳，都不可以。在太阳篇已经讲了白虎加人参汤证，也讲了阳明热证，白虎加人参汤证以烦渴、欲饮水数升、背微恶寒为主，说阳明本经之热的问题，比较好掌握。阳明篇的三阳合病，热在阳明就不好辨，易犯误汗、误下的错误，应当引起重视。如果我们未学此条，见患者有腹满、身重、遗尿、谵语，可能开承气汤，这是错误的。

第c233条是与三阳合病做比较的，三阳合病不让用承气汤，此条要求用承气汤。”二阳并病”是太阳和阳明并病，先出现太阳病后又出现阳明病，发病过程中太阳病已经不存在，”但发潮热”说明病已集中于阳明，”手足漐漐汗出”，邪气壅于胃，胃热逼迫津液外渗，手足脾胃所主，故手足漐漐汗出。胃肠津液就干燥，所以大便难、谵语。

大承气汤证已备，一泻下，燥热燥屎得以排出，病就会好。

上条未提大便难的问题，只有谵语而无潮热，同时还是三阳合病，热是散漫之热，不是完全聚集在里，所以不能泻下。所以此条为可下证，上条为不可下证。

221阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加烧针，必怵惕烦躁，不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之。c234通过学习这条，我们要掌握两方面的知识，一方面此为热证而非实证，所以不能按实证去治；另一方面，此病在临床很容易误治，误发汗、误下、误用温针和烧针等，尤其以误下容易发生。

此条开头27个字说明阳明有热，和第c201条”阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧。若下之，则腹满、小便难也”的证候基本相同，不同在第c201条有发热恶寒，而第c234条为不恶寒、反恶热。很多注家对此两条的联系没有看清楚。第c201条说明经腑有热，表里不解，故外有发热恶寒、脉浮而紧，内有口苦咽干、腹满微喘，是经腑皆病，经表之邪未解，故不能泻下，若误下，就会腹满、小便难也。第c234条症状与第c201条基本相同，不同之处在经表之邪已经入里，”脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重”主要反映阳明的热证，治疗应该用白虎汤清热养津液。如果误认为是经腑之证而发汗，胃燥严重，就会烦躁，心里烦乱，谵语。若误用温针，病人就会恐惧不安，睡不着，烦躁，因为烧针既可助热又可伤心神。泻下也不可，因为患者脉浮而紧，邪热散漫，未凝聚于肠胃，不是腑实证，所以泻下后，患者就会胃中空虚，邪气就会趁机而入而动膈，心中郁烦不解，舌上会出现黄苔，病位位于上脘，就用栀子豉汤治之。

栀子豉汤见于阳明篇，也见于太阳篇。太阳篇中表邪刚抑郁于胸，未与痰水互结，用栀子豉汤来治疗。栀子厚朴汤就是栀子豉汤去豆豉加厚朴、枳实，可以清阳明的上脘之热。热邪入胃，有在上、在中、在下的不同，因此症状不同，上脘介于阳明的表里之间，所以柯韵伯说栀子豉汤治疗阳明病的半表半里。举例来说，太阳病的表证在皮肤，太阳病的里证用五苓散利小便。阳明病的表证就是栀子豉汤证，阳明病的里证就是承气汤证。柯韵伯说阳明病的开手三法，就是清上、清中、清下，不令其燥其津液，不令其水聚于胃。《伤寒论》因为历代注家的见解不同，已经有所发展。

热在上焦，心中懊憹，舌上胎者，用栀子鼓汤治疗。

栀子豉汤治疗胃之上脘之火热之证，既有清的意义，又有宣的意义。

222若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。c235这条承上条，论述热邪由上焦胸膈入于中焦的证治。

如果邪热入于中焦，伤了胃阴，就会口干舌燥，渴欲饮水，饮不解渴，用白虎汤清热，人参生津液止渴。

223若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。c236猪苓汤方猪茯胶泽滑一两 咳呕心烦渴不眠煮好去滓胶后入 育阴利水法兼全猪苓去皮 茯苓 泽泻 阿胶 滑石碎，各一两上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内下阿胶烊消，温服七合，日三服。

关于这一条有两种解释。一种解释认为，若阳明之热影响到下焦，热与水结，会使小便不利而蓄水。小便不利的原因有阳虚有寒，有阴虚有热。阳虚有寒的要用温药温通，如五苓散；阴虚有热的要用猪苓汤，脉浮发热说明患者有热。另一种解释认为，此条属于白虎汤证，由于饮水过多而小便不利，要用猪苓汤清热、育阴、利水。阳明上焦火郁用栀子豉汤，下焦水郁用猪苓汤，中焦有热用白虎加人参汤。

猪苓汤方由茯苓、猪苓、阿胶、滑石、泽泻组成。茯苓、猪苓、泽泻三个利水药，作用同中有异。茯苓、猪苓淡渗利水，泽泻也是利水的，此为共性。但茯苓、猪苓在利水时可以交通心肾，茯苓宁心，猪苓入肾，使心肾相交；泽泻在利水时可以养阴，使阴水上行。滑石利水同时使阳气下降，也有调和阴阳的作用，阿胶为血肉之品，可以滋阴。五苓散用茯苓、猪苓、泽泻利水，桂枝通阳，白术健脾。陈修园总结猪苓汤为育阴利水清热，真武汤为扶阳振水驱寒。少阴病阴虚有水用猪苓汤，阳虚有寒有水用真武汤。肾能主水在它的阴阳，少阴为阴阳之根、水火之本，既有阳虚停水的情况，也有阴虚停水的情况。

猪苓汤临床用途广，如肾盂肾炎会出现尿血，如果出现脉弦而细，心烦失眠，舌红少苔，尿血，腰痛，应用此方很有效。可以加两味药：旱莲草20~30g，三七粉1g冲服，服后有明显疗效。此方还可以治疗肾结核，妇女泌尿系感染如尿频、尿急、尿痛、小便灼热。

224阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。c237这一条论述了猪苓汤的禁忌证，以及它与白虎加人参汤证的鉴别。

汗出多而渴，小便利者，属于白虎汤证，不可给与猪苓汤。白虎汤证与猪苓汤证的区别在于，白虎汤证是伤津液，猪苓汤证是津液停留。汗出多而渴，小便利者与猪苓汤是错误的，此条之渴是由于胃中燥引起的，而非猪苓汤证之水热互结引起的，用猪苓汤会虚其虚而实其实。热在中焦用白虎加人参汤，下焦水郁用猪苓汤。

225脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。c238这一条论述表热里寒的格阳证治。

表热为标，少阴阳虚有寒，格阳于外，故而发热，汗出，是里寒造成的表热。阳气浮于外，故脉浮；里面阴寒甚，故脉迟。阴寒生于内，阳气不能腐熟水谷，故下利清谷。用四逆汤补阳救里，阳气内敛不格拒于外，就会热退；阳气充足，阴邪退去，下利清谷就会好。此证虽脉浮，不可发汗，因患者下利清谷，有里寒。

226若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。c239这一条承上条，论述胃虚寒证。因为消化功能在于阳气的活泼，胃气的鼓动，现在胃里虚寒了，他当然就不能食了。不但不能食，连喝水都成问题。饮水则哕，那么如果稍微的喝一点儿水他就哕。为什么会哕？本来胃里就虚冷了，再喝一些水，水又属于阴的，所以不但不雾化，而水也不能消，水寒之邪就加重了胃中的虚冷，所以就作哕。

伤寒和杂病不可分的，这一条是讲杂病。

227脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。c240这条要跟第c239条对比起来看，第c239条讲胃中虚冷，饮水则哕，而这条则讲阳明经中有热，能食则衄。

“脉浮发热，口干鼻燥”，是阳明的热在经。热在经和热在腑不同，一个浅，一个深。这个人还能食，成无己说：

“能食者，里和也。”也就是说胃气还旺盛、胃气还和。这和前面不能食者胃中虚冷不一样。那个是不能食，这是能食，经表有热，腑气充盛，正气抗邪，经表之邪要往里传，那就难了。经中之邪只有在外解了，经热迫血妄行，从鼻子里出血，就是衄血。既然不能往里传，正气拒邪外出就从衄作解。太阳病不出汗，鼻子出血作衄而解，阳明病也有作衄而解，因为阳明经走鼻。太阳经作衄而解的时候就还有发烦、目瞑，”剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。”等到阳明了，胃中能食，这时候口干鼻燥就可以作解了。阳明经和太阳经虽然都是经表，阳明比较深，所以它作解是这样一个情况，二者有所分别。

228阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。

c241这条论阳明上脘有热的证候和治法。

阳明病指的是阳明的经表之证。外有热而手足温，是阳明的经表有邪，阳气受阻。温也是热的意思，不凉而热。

这样就应该清透阳明的经表之热，此时泻下是错误的。如果医生用了泻下之法，阳明经表之热就会趁着误下这个时机而内陷。这种经热入内，和水互相凝结，就会构成结胸证；如果不发生结胸证，只是热郁在上脘，就心中懊憹，饥不能食，经邪就要往腑里来了。经邪到腑也有上、中、下的不同，有白虎加人参汤证，有猪苓汤证，也有栀子豉汤证。

这一条也是这样的，经邪误下之后，热蕴上脘，也可以说是阳明的半表半里，为什么？也就是说还没到阳明之里，还没有到阳明胃肠的深度，仅在上脘。出现心中懊憹，这和客气动膈的意思是一致的。因此这个人就发生了火郁之烦，郁结之烦，心里闹腾，烦躁不解。由于心中懊憹，胃里就不舒服，所以知饥而不能食。有热不是有寒，所以能够饿；热气郁结，热气还要往上熏蒸，所以不能吃东西。

胃的上脘有热，热气上熏，所以就不能食，而且还但头汗出。”但”有局限的意思，只是头部汗出，其他无汗，这是热邪上熏，不能够外达，和阳明病的中焦燥热外越的濈濈汗出、手足汗出不同。阳明病是以汗出为准的，像这样但头汗出的，一个是热郁，热在上焦还没在中焦，所以汗就不能周身而出，只能限于头部。热邪蕴于在胃脘，动犯于胸膈，不能食而头汗出，心中懊憹无可奈何。

栀子豉汤能够宣透胃上脘的邪热，既能清又能透。因为有豆豉，根据柯韵伯的见解，凡是已经到上脘懊憹的证，吃了栀子豉汤是必吐的。这一吐，其在上者因而越之，就把上脘之邪吐出去了。也是火郁则发之，邪气就解了。阳明病的清法里，不仅有白虎汤，还有栀子豉汤。太阳之热也好，阳明经中之热也好，三阳合病的邪热也好，只要是出现于阳明，刚一接近阳明胃腑，还在上脘，没能够深入腹地，非栀子豉汤不可。

栀子豉汤证，一个是心中懊憹，一个汗出，只是头汗出，不能够周身汗出。这和阳明病白虎汤证气分热的大汗、大渴不同。栀子豉汤证病位比较高，接近于膈，是处在太阳之里，阳明之表的这样的一个部位，柯韵伯叫做半表半里之邪。这时候的用药只能够用栀子豉汤，白虎汤是无能为力的。所以上边的是火郁，下边的是水郁，中间就是燥热。这就是阳明病的三法，上、中、下的三个法。因为这时候还没构成”胃家实”，也可以说是”胃家实”的一个轻的阶段。这个层次一定要清楚。

229阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。c242从这条到第c244条是讲阳明病的和法，论阳明少阳合病而治疗在少阳，和三阳合病治在阳明不同。

怎么知道这条是阳明病？因为有潮热。潮热的热型属于阳明，是胃有热。如果是胃家实，就应该大便硬、大便燥结，这是典型的阳明里实证。现在是大便溏，小便自可。

大便有点儿稀溏，不成形，小便还自可，尿的既不多也不少。和潮热来对比分析，就看出来肠子里的燥热还没能够成实，所以大便是溏的，不是小便数少，不是小便多，而是小便还自可。如果大便燥、小便数，就是肠中燥屎，现在还是大便溏，小便自可，就是说胃还没能够成实。

单凭潮热这一证来看，像是阳明病成实了，从大便溏、小便自可来分析，肠还没能够成实。热未成实，热是热，实是实，一定要搞清楚，不能混淆。这个情况能用承气汤吗？不能用。它是大便溏，而不是燥热下盛、热结旁流。

同时，”胸胁满不去”是辨证的关键，这个提法意味着以前就有胸胁闷。这有两种意思，一种意思是这个症状还是胸胁闷，有少阳证的胸胁闷。不去就是邪还在少阳，少阳之邪还没能完全进入阳明，阳明有热但没成实。

这是什么病？就是发潮热而胸胁闷，大便还有点儿溏，小便还自可。这就要治少阳，用小柴胡汤。因为见了少阳主证，用小柴胡汤清透少阳半表半里之邪，潮热好了，阳明和了，少阳利了，这个病就好了。宋朝的《苏沈良方》里提出柴胡解热的问题。小柴胡汤是散毒解热的，能治五种发热，包括发热，、往来寒热、潮热、瘥后热、有时发热。

五种热里就包括潮热，小柴胡汤治往来寒热，治发热还能够理解，怎么还能治潮热？这有根据的，在这一条就说出来了。还能治瘥后热，就是伤寒病好了以后又发热，它也能治。

大家就要问了，小柴胡汤治潮热怎么理解？潮热者是阳明，小柴胡汤治胸胁满可以，现在用来治潮热，能行吗？这就不要怀疑了。因为阳明病的潮热有轻有重。我们过去说的阳明病日晡所发潮热，发则不思饮，循衣摸床，痞而不纳，那个厉害，所以不大便五六日甚至十余日，那个劲头多足。这个大便溏，小便还自可，虽然午后有发热，对于精神、对于身体没有什么影响，所以热虽然是由于阳明，但并不太重，和阳明的燥实之热对比是轻的。所以用小柴胡汤和解少阳，亦能和解阳明。因为少阳主枢，里没有燥实，问题是可以解决的，不要有什么怀疑。由此可见，凡是外感型的潮热，只要大便不燥结，就可以考虑用小柴胡汤治疗。

230阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然而汗出解也。c243这一条说明阳明病不大便也可用和法。

少阳之邪未去，会有胁下硬满和呕。少阳病但见一证便是，不必悉具。胁下硬满是少阳病一个主要症状，是少阳之气不和。呕是胃气上逆，少阳病就有呕。为什么还有不大便？看看吧，有少阳的问题，有胁下满和呕，不大便属于阳明，这是一个少阳病和阳明病的并病，或者是合病啊。那么用大柴胡汤吧。大柴胡汤泻阳明又和解少阳，太阳篇是学习过，心下急，郁郁微烦，大柴胡汤主之。但是大柴胡汤证的不大便，有心下急、郁郁微烦、呕不止，舌苔要见黄。因为一见阳明热，舌上苔也就黄了。现在”舌上白苔者”，正在这关键时刻张仲景一锤定音，舌上不是黄苔，是白苔。

白苔是什么？白苔是少阳之苔而不是阳明之苔，说明邪还在少阳还没入阳明。没入阳明，也就不属于阳明燥热，还是少阳半表半里之邪，所以舌上白苔。少阳病丹田有热，胸中有寒，是表寒里热，还是有点儿半表之寒，没能够完全化热，因此舌苔是白的。不大便见白苔，不能下，可予小柴胡汤。泻阳明是错误的，也不能使大柴胡汤。那就问了，不大便也好几天了，小柴胡汤不泻大便，大柴胡汤可以利大便，怎么能用小柴胡汤通大便？张仲景认为小柴胡汤也能通大便。小柴胡汤和解表里，疏理肝胆，能疏通三焦。足少阳胆，手少阳三焦都是少阳，少阳主疏泄，它管气、管水，”三焦者，水谷之道路，气之终始也”，它能通达气和水。小柴胡汤能够调整、和解、调理三焦之气；上焦得通就是气达而不郁了，津液也就得下。

不大便并不是阳明燥热，而是肝胆之气郁结、上焦不通所致。服了小柴胡汤，上焦就得通，气就利了，津液得下了，大便自然而然也就下来了，也就是六腑就利了。胃气因和，上焦的气机利了，下焦的津液下达了，中焦的胃气也就和了，呕吐也就止了。

231阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。c244232脉但浮，无余证者，与麻黄汤；若不尿，腹满加哕者，不治。c244这一条和上边两条是有联系的，都是有阳明病合并有少阳病。上边这两条都是少阳的热证，这一条是”阳明中风”，少阳有湿热，这是不同的，所以出现了黄疸。但是，都是阳明和少阳两个为病，前两条是讲少阳有热，这一条讲少阳有湿热，以及湿热发黄的证治。”阳明中风”，这是说发病的来路，阳明被风邪伤中。

“脉弦”，是少阳之脉，把弦脉放在第一位。浮大是阳明的脉，从脉上来看，有少阳之邪，也有阳明的热邪。”短气，腹都满……鼻干不得汗”这些反映阳明的经邪和它的浮热。什么叫腹都满？古代用这个”都”字，是”全”字的意思，认为肚子全满了，不是局限在某一部分，是整个的肚子都满了。满是胀满，肚子胀满是阳明病。

鼻子干还没有汗，意在言外，这个病有发热，怎么知道？因为上面写着”外不解者，病过十日”，开头还说”阳明中风”。阳明中风还有外不解，这样来说这个病有发热，鼻干发热，没有汗，这是阳明经里有邪。腹都满就是腑气不利，这些症状说明阳明的经、腑有邪。尤在泾就说是阳明的郁热，如果完全是阳明的里证，那脉就不应该浮大，应当沉实、沉紧，应当汗多。现在不发汗，发热鼻干，腹都满，说明阳明经腑都受邪，但是没有说到大便燥结、大便难，也没说潮热、腹满疼痛拒按。所以这时候依然是阳明湿热，不是阳明燥结，同时经表之邪还没有能够完全入里。

为什么短气？因为阳明的表里之气都闭郁了，所以它就短气。”胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难”，这里还有潮热，有潮热是属阳明的。这里也有少阳证，如”胁下及心下痛”，头一条讲”胸胁闷不去者”，第二条讲”胁下硬闷”，那么第三个讲”胁下及心下痛”，从胁下开始，这是少阳的主证。胁下及心下痛还加上肚子胀满，所以这个人就挺难受的。”久按之”，按之就是揉按，用手接着来回揉。”气不通”，还是胀闷、气不通。这个人”嗜卧”，就是总愿意躺着，不愿意动弹。

“一身及目悉黄”，全身都见了黄色，小便还困难，这是少阳有湿热的一个反映。

结合临床来体会这个病，现在不是有急性黄疸性肝炎？因为这里有”若不尿，腹满加哕者，不治。”过去中医内科有瘟黄、疫黄，黄疸，肚子胀满有水，小便尿不下来，这个病不好治。所以重点在黄疸，因为它描写的症状就是黄疸病，嗜卧，总想躺着，为什么？因为身上没有劲。一身及目悉黄，小便还难，小便难就包括小便少，小便困难，小便色发红、发黄。《医宗金鉴〃杂病心法要诀》根据《内经》上的意思作的歌诀：”面目身黄欲安卧，小便浑黄疸病成”。这就是黄疸，黄疸是肝胆的病，所以《伤寒论》认为它是有热证、热象，就属于胆了。实在少阳，虚在厥阴。

这个病有一个很主要的问题，就是以黄疸为主的。

小便难就有湿，同时还有热，湿热相蒸，就出现了一身面目俱黄。这个人还有潮热，午后发热。这个情况很清楚，一个方面有阳明经腑的热邪闭郁的证候，另一方面有少阳湿热发黄的证候。由于阳明、少阳都受了邪的侵犯，所以这个病就很重，热也很重。重到什么程度？”时时哕，耳前后肿”。时时就是很频繁，哕就是呃逆。这个病既属于胃，也属于肝胆，胃气逆，肝胆气逆，这个人就呃逆。”耳前后肿”，耳前耳后都肿了，阳明之脉、足脉少阳胆经从耳前到耳后，所以这两经有热，热毒顺着经络往外头发展，这耳前后就肿了，很像现在的疫毒。这是两经的共有之证。

虽然是这样，因为它在一边、在一侧，在头的两侧，所以还是侧重于少阳。当时的医生用刺法，”刺之小差”，刺就带有泻的意思，用针刺泻经中之热，使耳前后肿缓解。刺哪个地方也没说，是不是这儿肿就往这儿扎，那倒不见得，它是有经、有穴的，不过没说。根据我的看法，一般扎支沟、曲池。总之，泻阳明、少阳经之热。这个病稍微好一点儿，肿稍微好一点儿，没解决多大的问题，这叫”小差”。

这个病已经过了十来天，”外不解”指什么？这是概括之词，用了”外”，有发热，还有阳明经证，鼻干，不得汗，发热无汗，这个就是外了，不是里。外邪还不解，病又过了十来天，”脉续浮者”，续，就是接着阳明中风脉弦浮大而言的，脉还仍然继续出现浮弦而大。续浮，一个”浮”字来概括脉还浮弦，没发生变化。”与小柴胡汤”，那怎么治？治阳明？治少阳？是用清法？是用下法？是用和解之法？用什么汤啊？张仲景说给小柴胡汤，因为这个病已经到少阳。少阳与阳明合病也好、并病也好，只要是少阳病，都要以治疗少阳为主。三阳合病治在阳明，是用的清法，离开了清法，其他的方法都不合适，要违反少阳的禁忌，汗、吐、下是少阳的禁忌。这个证恰恰以少阳的症状突出，而且还有黄疸，所以不能用白虎汤的清法。三阳合病白虎加人参汤是治汗出的，烦渴汗出的才能用白虎汤。这个还没出汗，所以给他吃小柴胡汤。

小柴胡汤和解少阳，助其枢机，能够清表里之热，也能够治疗黄疸。因为小柴胡汤中柴胡、黄芩也有治疗黄疸的作用。《金匮要略》有黄疸篇，”诸黄，腹满而呕者，宜柴胡汤。”这条有腹都满，但是没有呕，有胁下及心痛，所以也可以用小柴胡汤。阳明虽然经腑都郁，但是还没到大便燥结的程度，还可以用小柴胡汤清透少阳、阳明的邪热，治黄疸。根据我们现在来看，张仲景所说”与小柴胡汤”，不是”宜小柴胡汤”，也不是”小柴胡汤主之”。”与”就是给，意思是不是说，临床医生应该结合病的情况，对小柴胡汤进行加减。小柴胡汤本身就有加减治法，至于小便难，一身面目悉黄了，胁下及心下痛，久按之气不通，给小柴胡汤还能给用大枣吗？小柴胡汤用十二个大枣，那不更痛了？”胁下痞硬大枣除”，得把大枣去了，加一点儿牡蛎。

小便难，面目都黄，有湿热了，应该加上一点儿茵陈、五苓散，也应该加上点儿茯苓。口渴者加瓜萎根，去半夏。

胸中烦者去半夏，加瓜蒌实。可以加上一点儿清利湿热的药，清热解毒的药，耳前后肿加上连翘，加上点儿大贝这都是可以。所以要活用，不要太死。学古人之法，就是要活，灵活起来。

如果这个病没有少阳的湿热发黄，也没有阳明的里证，脉但浮而不弦大，”无余证者”，没有其他的证，只是阳明的经证，”与麻黄汤”。这时候可以使麻黄汤解阳明的经表之邪。因为脉不弦，没有少阳证，也没有阳明的腹都满，所以就可以吃麻黄汤。一个无余证，脉但浮，就把界限勾画出来了。这个病有预后不良的问题。”若不尿，腹满”，肚子又胀满，不尿肚子就胀满，”加哕”，原来的时时哕现在又加重了，还有发黄，”不治”。张仲景说：”这个病我治不了了。”张仲景没辙了。为什么这样的病就不治了？不尿腹满谓之关，关就是关上门的关，哕逆而甚谓之嗝，就是打嗝的。《难经》上说：关格之证出现，就是阴阳之气不通，升降之机不利，升降之机已绝，所以这个病就难治，甚至是不治。我们结合现在的临床看看这个病好不好治。黄疸病，一身面目俱黄，小便难还有潮热，还有肚子胀满，不尿。黄疸性肝炎，到了尿不下尿来，肚子胀满，腹水也有了，上面打嗝，挺频繁的，叫嗝忒黄、嗝忒瘟。瘟就是传染病，瘟病。不管是急性也好，慢性也好，黄疸不消，肚子胀，下边尿不下尿来，上边不是暖气，而是打嗝忒，现在说就是膈痉挛，打嗝忒不止的，这个病就危险了。

233阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及与大猪胆汁，皆可为导。

c245蜜煎导方蜜七合一味，内铜器中微火煎之，稍凝似饴状，搅之勿令焦著，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许，当热时急作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。

猪胆汁方大猪胆一枚，泻汁，和醋少许，以灌谷道中，如一食顷，当大便出。

这一条介绍阳明病的外导之法。

阳明未成燥实，只可以用外导，不可以用内攻之法。

阳明病的自汗出，这是它的规律，如果发汗，津液更受伤了。津液受伤，而”小便自利者”，就是小便也不能调节了。

发汗后伤津液，应当小便少。若是小便少者，津液还能调节肠胃之燥。现在，津液不能调节，”此为津液内竭”，小便也利，又出汗了，所以肠胃的津液就竭乏了。竭者乏也，就是缺乏了。津液竭乏，大便就硬了，”虽硬不可攻之”，大便硬是由于津液的竭乏，而不是燥热导致的，不同于阳明病的燥热的内结，所以不能用承气汤攻下。

只是津液内竭的大便硬，没有腹满疼痛、拒按这些症状，也没有潮热、谵语的症状，它和承气汤证还不一样。

承气汤证是有转矢气，大便下不来，没有便意。但是这个有便意，”当须自欲大便”，有便意，肠子里大便硬了，津液内竭，要用导法。

在什么时候用？这包括两个方面，一方面在他”当须自欲大便”的时候，大便燥结的程度还不很厉害，还有排便的要求；另一方面，又不能把大便解出来。医生用导法，也就是恰好在这时候用。为什么？就是因势利导，他想要大便又出不来，给他帮助一下子，用外导之法，大便就下来了。

“宜蜜煎导而通之”。蜜煎导，是润肠止燥之外导。”若土瓜根”，或者用土瓜根，土瓜根是宣气通燥的一种外导之法。”与大猪胆汁”，要用一个大的猪胆汁。猪胆汁的导法叫清热润燥的导法。”皆可为导”，就是皆可用作导便的方法。这一条的病位在直肠，肛门上面的那么一块。这个地方燥结了，他有排大便的要求，但是排泄不出来。由于津液缺乏、肠中干燥所造成的，不要用承气汤，要用外导的导便的方法。因为它就那么一块，在直肠，里边没有多少燥热。不要小看导便的方法，这也是解决阳明病的一个方面。

中医在后汉时期就有了导便之法了，是医学上的一个突破。根据中外医学史来验证、来考察，就是中国的导便之法，先于世界各国500年。而且，使用的方法丰富多彩。

“宜蜜煎导而通之，若土瓜根及大猪胆汁。”告诉我们要有选择性。肠子要是燥的，就用蜜煎导，蜜又是滋润又滑利。

如果肠子燥又见有热，用猪胆汁。用大的猪苦胆灌肠，猪胆汁不但能够润燥还能清肠中之热。有的医学家们又提出来了，冬天可以用蜜煎导，夏天可以用猪胆汁。如果六腑之气不利，大肠燥，腑气还不利，气血还不利，小肚子还有些胀满，这时候可以用土瓜根。土瓜根能够宣气润燥。

现在需要讲一讲怎么样用导法。现在有灌肠，肥皂条，人家都有了，这个老掉牙的东西还讲什么。这个东西还是要讲一讲，因为它早于世界，还得看看。蜜煎导，蜜煎就是煎蜜，把蜂蜜放到勺里，放火上煎，就是煎蜜。为什么要煎蜜？因为蜜里带有水分，煎一煎可以把水分给蒸发出去，黏度增大，最后就比较稠厚了。拿出来稍微冷却，见凉就变硬。两个手，抹上一点儿油，把蜜搓成个头锐、后面稍微粗的长条，这个地方有个凹陷。一共搓三枚，给肛门里送进去一个。一个不行，然后送进去第二个，第三个。

这三个送完以后，护理人员或患者自己用一块干净的布把手包上，然后用大拇指在肛门里捂住，捂住以后要忍耐一会儿。不捂住不行，蜜见了凉就硬了，到肛门里见热就化了。大便硬是因为缺乏津液，蜜一融化，肠子里得到润滑，大便就下来了。下的时候不要马上松手，还要用手堵着。

书上是这样记录的，有旁流了、堵不住了，然后再放手，一下子大便就下来了。不要松手太早，还没等下来，一松手，蜜就下来了，这会影响导便的效果。

猪胆汁怎么导？用一个大新鲜的猪苦胆，把它切开口，然后用一个干净的小的竹管，就插在开口里，接插好后一头用油，现在有凡士林了，抹点儿凡士林就可以。然后把小竹管插入肛门里，要稍微深一点儿，外头，就像大粪球，用手捏着，一点儿一点儿把猪胆汁就打进去。等猪胆汁进肠子里，一会儿大便就可以泻下来，这是第二个法子。

土瓜根这个方子缺了。根据晋朝抱朴子葛洪《肘后方》，土瓜根的外导治导便不通法，土瓜根捣成汁，然后把它用竹筒往里倾斜着灌入肛门，这是外导的三法。猪胆汁不太方便找，一般用蜜煎导的机会多一点儿。阳明病有下法，下法里有导法，将来以后还要讲脾约丸，脾约丸是一种治疗习惯性便秘的丸药。

234阳明病脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。c246235阳明病脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。c247这两条是讲阳明经表之证的治疗。

这个病是发热而汗出多。发热、汗出多是不是阳明病的外证？不是，因为还有微恶寒。那么，这是不是太阳的表证啊？也不是。因为太阳表证的汗，太阳中风的汗也不多。汗多，恶寒恶风比较轻微，没有头项强痛，就是阳明经受邪了。因为阳明经比太阳经稍微深一点儿，所以就汗多一点儿，恶寒轻一点儿，也没有头项强痛，脉由浮缓变成脉迟。治疗还是用桂枝汤。桂枝汤解肌发汗，因为它有微恶风寒，还有表邪未解。这是阳明的经表之证，不是阳明的内热蒸发于外的外证，应当加以鉴别。

阳明病以胃家实为主，提纲就是”阳明之为病，胃家实也。”但也不局限于胃家实的一个证候，也有阳明病的经表之证。胃腑是在里的，三阳的病都是反映六腑的病变，它是里证。腑的经脉可以行于外，因此，我们把阳明病的表证就叫经表之证。表是一个定位，经是受邪的经络。由此可见，阳明病里也有表里、寒热、虚实。

阳明经的经表之证和太阳病的经表之证，治法上是相同的。有汗用桂枝汤，无汗用麻黄汤。但是在表证的程度上、病情的反映上，二者有所区别。譬如，太阳病的表证一般都是恶寒多，汗出少；阳明病的桂枝汤证就恰恰相反，它汗出多，恶风恶寒轻微。原因在于，太阳主表，阳明主肌肉，阳明的表比太阳的表的部位就稍微的往里一点儿。

邪气有向里了，就微有恶寒，汗出就多。”阳明病外证云何？身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”张仲景早在前边总纲里就给我们列出了一些鉴别点，如果里证的发热汗出，没有恶寒；经表证即使微恶风寒，不得当作里证来论。这样还得给他发一点儿汗，所以还得用桂枝汤。

上边这一条意思明白了，下边这一条就触类旁通了。

阳明病经表受邪，受到寒邪，就无汗而喘，外表受风寒之邪所闭，使肺气不利、肺气不宣，可以无汗而喘。这里没提出来阳明病头项强痛，因为它这个经不在太阳了，而在阳明了。既然不提太阳的头项强痛，它是阳明的经表之证，所以有的注家说，意在言外，应该有目痛、鼻干、额头作痛的特点。目痛，鼻干，额头作痛，缘缘面赤，这些是阳明经证的反映。既然是叫阳明的脉浮，阳明病的脉迟，因为前面是冠以阳明，所以就应该有阳明经表的特点。

236阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。c248茵陈蒿汤方二两大黄十四栀 茵陈六两先煎宜身黄尿短腹微满 解自前阴法最奇茵陈蒿六两 栀子十四枚，擘 大黄二两，去皮上三味，以水一斗，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分温三服，小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。

这条论阳明病不从燥化而从湿化，热大于湿发黄的证治。

阳明病先有热，有热成燥，有燥成实，这是阳明胃家实的主证（症）。也有阳明有热不化燥，热从湿结合而成为湿热的发黄的证候。所以阳明病也得一分为二。从燥化，大便干燥，小便多；从湿而化，小便少，大便不燥。为什么把湿热放在阳明篇里？说燥和湿、寒与热都是相对的，相对的就是辨证的问题了。阳明病可以病燥，也可以病湿，只说燥不说湿，那就是片面性。所以讲燥热也要讲湿热。

阳明之气为燥，太阴之气为湿，阳明和太阴又是一个表里的关系，所以湿热和燥热与阳明都是有关系的。

“阳明病发热汗出，此为热越”。阳明病要是燥热证，有发热、有汗出，这叫热能够越。越者就是发阳、发越的意思，就是里的热能够向外头发越。这样一出汗，热由里向外一发越，就”不能发黄也”，阳明病就不能发黄。为什么？因为它已经从燥化了，身热、汗出伤津液，胃肠干燥，既有热还有津液干燥，大便硬结就成了阳明病的燥热实证。

如果热不能越，没有伤津液的一些情况，就会”但头汗出，身无汗，剂颈而还”。剂者，齐也。

剂颈，就是齐于颈，头上出汗往下来就到脖子埂，再往下就没有了。剂颈而还，就是界限在脖子埂这地方，就回来了，别处就没有汗，下边就没有汗了。这就是热不能发越于外，津液也不会受到大量的损失，所以就没不会发生燥热的现象。为什幺它的热就不得越？因为里有湿，热与湿合，湿邪郁遏，热邪不能向外蒸发。因为有湿，湿热相结，湿是有形之物，又得从小便排泄。小便者是水的道路，水湿的排泄得从小便而出。现在因为有热，热和湿两个凝结，湿也出不去了，因此小便就不利。大便不利者从燥化也，小便不利者是从湿化也，这个小便不利，就从湿而化了。这是对比的文法。什么是燥？什么是湿？一个在小便不利，一个在大便不利；一个周身出汗，一个但头汗出。这很有层次。咱们学习《伤寒论》也学学文法。

湿也不得泻，热也不得越。湿热胶结，就有一个对比的问题，到底湿盛还是热盛？还是湿热都盛？”渴饮水浆者”，口渴愿意喝水，愿意喝浆，水就是水，浆就是浆，掏点儿米，古代的时候有浆水。”渴饮水浆者”，就是热大于湿，因为热的证候比较突出，此为郁热在里，虽然是湿热两个互相搏结，但是热比较大，就叫瘀热在里。热和湿瘀结在里，不能够排除体外，湿热熏蒸，使胆液失常，就发生黄疸。治疗要用茵陈蒿汤清热利湿。茵陈蒿汤这个方子就三味药，叫茵栀黄，茵陈、栀子、大黄。茵陈剂量要多一些，茵陈六两，栀子十四枚，大黄二两。上三味，以水一斗，要先煮茵陈。吃的时候就分温三服。因为原来这个病是小便不利，吃了茵陈蒿汤以后小便就当利了。尿色像皂荚汁状，色正赤。这个尿下来以后，经过一夜肚子就减了。意在言外，这个人还有腹胀，下文还有，”黄从小便去也”，黄疸从小便排泄出去了，就不发黄了。

茵陈蒿汤这个方子是经方，现在还被广大的医家所引用，现在中西医结合，各传染病医院，已经把茵陈蒿汤做成注射液。根据我知道的，大概有两种情况，一个是大黄注射液，治疗黄疸很好；再一个是茵陈蒿汤注射液，剂型就不是咱们中医喝的汤药了。人家是注射了，也可以打点滴，看起来中西医结合是好的，这样治疗疾病就快一些。

茵陈蒿是寒凉药，能够清热利湿，利肝胆，所以能够治黄疸。每个药都有主导作用，清利湿热的药很多，但是治疗黄疸，哪个药都不如茵陈理想。所以茵陈蒿治疗黄疸，有点儿像特效药，非吃不可。黄疸分两种，阳黄、阴黄。

就是阴黄有的时候干姜、附子加上茵陈蒿，也管用。所以岳美中岳老说：”中医有没有特效药？”也有。他说：”那茵陈蒿治黄疸我看就是特效药。”茵陈蒿汤治疗黄疸，茵陈蒿为主，叫君药，这个药就能够清热利湿，能够利肝胆之邪，治黄疸是不可缺少的药物，尤其是里热的黄疸。

根据一些老大夫临床治疗黄疸的经验，茵陈蒿六两，现在就是六钱，三六一十八，不到20g，我们用的时候剂量要大一点儿，可以用到30g。6~8岁的小骇吃30g也可以。茵陈蒿没有什么副作用，剂量不要太小。这是一点。

第二点，得了黄疸病的阳黄，浑身黄，全身亮如橘子色，小便不利，赤涩而短，是适于茵陈蒿汤的病证。除了用茵陈蒿汤外，要煮茵陈蒿水，用60~90g茵陈蒿煮水代茶，渴了就喝。注意要中西医结合，人家西医有化验，吃了茵陈蒿汤以后，黄疸的指数（该检验指标现已废止）降了多少有客观检查，不是说下的哗哗的，挺快的，有的时候下的还确实挺慢的。看着皮肤的黄是下去了，化验的时候还没恢复正常，这种情况也是很多的。所以湿热粘腻，如油入面，难解难分，不是轻而易举能治好。

我个人在临床上有教训，那时候在永定门，有个小学教师，姓张，一夜得了黄疸病。阳性黄疸，舌苔黄，眼睛黄，还有发烧，小便黄赤不利，心里也发烦，我给开了茵陈蒿汤了，吃了大约五六付，周身就不黄了，就好了。那时候是联合诊所，还得有病假，说行了，你这好了，可以上班了。把这事看得很容易，可还没到一个星期又回来了，又黄了。接着又吃茵陈蒿汤，吃了以后又好了。大概这么反复两次，这时候心里就感觉别扭，这个病怎么老反复？就是治的没彻底就停药造成的，这是不行的。怎么叫彻底，怎么叫不彻底？现在中西医结合有化验，能看出来。后来我就琢磨一个方法，就是治阳黄要问两便，如果吃茵陈蒿汤，就问小便怎么样？如果小便还发红，即使肌肤的黄色去了，小便没改变过来，还得吃茵陈蒿汤，不能停药。什么时候小便的色淡黄了，不是那么很深了，就基本差不多了，再开几付，开上茵陈蒿当茶喝，巩固下来。大便色不发白了。一般黄疸的病人大便色发白。给吃茵陈蒿汤就要使大便由白而变黄，要记住了大便由白而变黄，有几次大便变黄色了，不拉白色了，小便由红黄变淡，这时候茵陈蒿汤就差不多了，能巩固住了。

为什么用大黄？因为这个病是湿热胶结。凡是有结的病，咱们过去讲了很多了，燥结、水热互结、血热凝结等凡是有结滞的，一定要用大黄。因为大黄能破结，能荡涤肠胃，推陈致新。因为茵陈蒿汤证是热盛，口渴饮水，肚子还胀满，所以得用大黄来荡涤一下肠胃，破湿热的凝结。

为什么用栀子？栀子是苦寒而轻的药，能利三焦、利小便、清湿热，能够辅佐茵陈使湿热从小便而出。所以茵陈蒿汤和大承气汤、小承气汤不一样，这个方子利尿的方面要多一些，泻下的方面要少一些，为什么？因为它是祛湿、是利湿热，不是下燥热，因此张仲景说小便当利，不说大便当利。

茵陈蒿汤对于黑疸能治不能治？黑疸不黄了，身上现在很黑，皮肤面色都发黑了。黄疸要是重了，小便黑，就变成黑疸。有一些黑疸属于阴寒型的，那就排除在外了，有的属于女劳疸的也排除在外，我所说的黑疸还是湿热的，湿热黄疸严重的时候可以皮肤发黑，黑的看着怪害怕的，如果舌苔黄腻，脉效滑，小便也是黄赤而短的，无论它时间多长，什么慢性肝炎，什么亚急性的肝坏死，不用管，还可以用茵陈蒿汤。因为有大黄就不敢用了，是不是这个病到了晚期了茵陈蒿汤就不可用了？这个不然，我在临床上是深有体会的，一样用。皮肤发黑了，只要见热证，湿热的实证，一样可以用茵陈蒿汤。

237阳明证，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑，宜抵当汤下之。c249这一条讲阳明病有蓄血的证治。

为什么叫阳明病？因为大便硬，大便硬还是有热，这样的问题属于阳明，是不属其他经。”其人喜忘者”。喜忘，喜当”善”讲，善忘；又当频数讲，就是经常的记不住事情。喜忘者，潜忘也，多忘也，时时而忘。人有的时候忘事儿，一般是正常现象，不是病态。上点儿岁数，也许事情太多，神经有点儿衰弱，有的时候忘点儿事，那是无足为奇的。这个喜忘是病态，不但周围的家属，连本人都感觉这是个毛病了。言听视众，随过随忘，临床上病人会说，大夫，我一点儿记性都没有啊，事过去就忘。

为什么喜忘？”必有蓄血”，张仲景给指出来，他有蓄血。蓄者积也，瘀积之血。”所以然者，本有旧瘀血，故令喜忘”，这是张仲景的注释。旧瘀血就是以前就有的瘀血。

诸脉皆属于心，人的记忆、神都是由心所管。有了瘀血，血脉不利，影响心神，所以就喜忘。《内经》上有这么句话：

“血病于下，气病于上。”血虽然是瘀积在下边，但是他的气可以病在上边，可以使人善忘。

里有瘀血，所以虽然是屎硬，大便反易。一般来说，屎硬了、干燥了大便就不容易排出来。这个大便虽然是硬，还容易解下来，颜色是”其色必黑”，又黑又黏，就像漆。

因为血主濡润，有滋润的作用，虽然阳明有热，大便还硬，但是有瘀血，大便里夹杂瘀血，肠里就不成燥、容易解下来了。血有润滑、滋润的作用，大便里掺杂瘀血，所以颜色是黑的，被热气一蒸红色就变成黑色了，血被一蒸就黏，不但黑而且黏，又黑又黏像漆一样。

怎么治疗？”宜抵当汤下之”，又下瘀血又下邪热。阳明蓄血这个病，说它是伤寒，从它大便硬来说是可以的，说它是杂病也可以的，因为它有旧瘀血，它有老病，这不是现得的。根据《伤寒论》就提出来”其人善忘”，我们在临床上用这个思想来分析病机，是能够治好病的。张仲景还有”其人如狂”，”其人发狂”的症状描述，是桃核承气汤证、抵当汤证，是瘀于太阳的范围。这是在阳明，所以不如狂、不发狂，但是好忘事，没有记性。下边我结合临床来说一个病例，帮助大家加深对这个条文的体会。

我看了这样一个病人：女，30岁，姓魏，河南人，1969年患精神分裂症。住院用电疗、用胰岛素治疗，没完全好。

出院以后遗留下一个问题，头皮发紧，就像打了一块铁箍。

另外就是言听视众，随过随忘，一点儿记性都没有，就是喜忘。两目呆滞，神情淡漠；月经来的时候，小肚子疼痛。

脉沉滑，舌苔有点儿发腻。我给她辨证为有瘀血，一个，因为脉见沉滑，沉主里，滑脉有的时候主瘀血。《濒湖脉学》：

“滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾。上为吐逆下蓄血，女脉调时定有胎。”另外根据《内经》所说蓄血在下其人发狂，蓄血在上其人喜忘，善忘。同时，她月经来的时候小肚子疼痛，有瘀血的痛经。根据这个，我第一个方子就是抵当汤加柴胡、半夏。抵当汤活血化瘀，加柴胡、半夏，一方面疏肝，一方面给祛痰，因为舌苔有点儿腻。吃了两付，效果不理想。第二次看，还是有瘀血，所以就按照桂枝茯苓丸的意思开，桂枝两钱，桃仁四钱，牡丹皮三钱，茯苓八钱，赤芍三钱，大黄三钱。这是桂枝茯苓丸的底子，还有大黄，又加上一个失笑散，蒲黄二钱、五灵脂二钱，也是活血化瘀的。吃下以后她就大便作泄，泄了好几次，泄完以后头上这个铁箍就去掉了，也就是说这个症状就解除了。问她记性怎么样？她感觉着有好转，还是忘但是轻了一点儿。感觉这个方子用对了，第三次就是大黄三钱、桃仁五钱、炙甘草二钱、芒硝二钱、牡丹皮三钱、赤芍三钱、郁金三钱、菖蒲三钱，在活血化瘀里加上一点儿芳香开窍、开心窍的药。这个药吃了两三付，大便还泄，这回泄的就不是一般的东西，像脓血之物甚多，似脓非脓，似血非血，黏黏糊糊。拉完以后，说是好了百分之八十。又开了个方子，她带回河南老家吃，约定如果还不好就来信，回去了以后根本就没来信，这病可能也就好了。

238阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。

若有燥屎者，宜大承气汤。c250这条要和第c241条联系起来看。第c241条”阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”用栀子豉汤的心中懊憹，饥不能食，得和这条作比较。阳明病用了泻下之法，如果心中懊憹而烦，饥不能食，但头汗出，就是下之太早，把邪气构成虚烦了，是栀子豉汤证。

如果不是虚烦的心中懊憹，没有饥不能食、但头汗出，属于胃中，胃中就是肠中，属于肠子里有燥屎的心中懊憹，这个心中懊憹和第c241条的是不同的。怎么办？用承气汤，用攻下之法。既然是胃中有燥实，就得有腹部症状，如腹胀满、疼痛拒按。如果腹微满，大便下不来还是个”初头硬，后必溏”，那不是有燥实，不可攻之。这是辨胃里是不是有燥屎，是不是可攻。

239病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。c251这条紧接着上条加以发挥，更具体地说明阳明燥屎的可下证。

阳明病不大便已经五六天了，如果属于有燥屎了，也就是属于大承气汤证，不是”初头硬，后必溏”，应该有腹部的症状，比如绕脐痛。围绕肚脐的是什么？升结肠，横结肠，降结肠，就是结肠，那里有燥屎，所以就围绕肚脐周围疼痛。张仲景是个实践家，不但把肚子痛说出来了，在什么部位也交代得清清楚楚。既然肠子里有燥屎，绕脐痛，医生就要腹诊，病人身体不太胖、腹肌不厚的话，用手慢慢摸，能摸出屎块来。

“烦躁，发作有时者，此有燥屎”，由于腑气不利，燥热内结，燥热发作的时候就烦躁。”此有燥屎，故使不大便也”，这是解释前边为什么不大便五六天。把这个意思明白了，胃中有燥屎者，可攻，就与第c250条联系起来。

240病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。c252这一条论述表里证的辨证与治疗。

以前讲阳明病的表证，一个是桂枝汤证，一个是麻黄汤证。其法是”阳明病，脉迟，汗出多，微恶风寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”这一条是太阳之表。大家在这一点上可能不太理解，因为太阳表好理解，太阳是主表的，阳明表就不太好理解。

脏腑经络都有一个里外的问题，一个经证，一个腑证，或者是脏证，这是发病的一个规律。在外就叫经证，在里的叫腑证、脏证。六经是统八纲的，每一个病里都有表里、寒热、虚实、阴阳。太阳主表就是表纲，阳明主里就是里纲。六经病，一个经分一个病，也分表里、寒热、虚实。

所以太阳病主表，太阳也有里证，有寒证、也有热证，有虚证、也有实证。每一个经都是这样的，这是张仲景的辨证论治的思想，我们学习《伤寒论》时要抓住其中主要的思想，它有重点，也有一定的灵活性。

重点是什么？太阳主表，以表证为主。所以头一条就是”太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，讲表纲。阳明病虽然也有表证、也有寒证，但以里实证为主。所以”阳明之为病，胃家实是也。”它的提纲里就叫胃家实。但是这并不代表阳明不包括别的病。讲胃家实，但不只讲胃家实，它还讲其他的病。其他的病，就是以里实为主的以外的病，有表、有里，有寒、有热，有虚、有实，这样形成一个辨证的理论体系。这是第一点。

六经都有表证。举个例子，”太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”到这时候怎么理解？得把前提搞清楚。人身上有经、有脏、有腑，经络实联系于体表，经络受邪就叫表，脏腑受邪就叫里。太阳主表，但是膀胱蓄水就叫太阳里证；阳明主里，阳明表证还得把它叫经表证。所以尤在泾的分类法，病有表里、寒热、虚实，这体现一分为二，用阴阳两纲来统摄表里、寒热、虚实的病情的变化。所以这两条，冠了个阳明病。阳明病就不是太阳病，症状不同。在太阳病里，桂枝汤证什么证？”太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”这是一条，是中风的提纲。第c12条”太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”这两条只指中风说的，和阳明中风桂枝汤证”脉迟，汗出多，恶寒少”，是有差别的。

但是，这一条注家很多，有的说这个病是在太阳，表邪刚往里一传，还没有到里，就形成了这样的一个证。也有的说，既然是阳明病了，阳明就是胃家实，胃家实就是大便干燥，但是它还有表不解，还有汗出，微恶寒，可以先用桂枝汤发汗。像太阳篇讲的那样，”若不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。”和这个意思是相同的。这也是一个注家的意见。刚才我们的一些同志说是不是太阳和阳明合病？这些体会都是可以的，因为这个见愚见智，要不怎么说百花齐放，百家争鸣。大家可以体会，但是有一个前提这是表，可以发汗，要是恶寒少，出汗多，还得用桂枝汤发汗，这是没有错的。

241大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。c253这一条还是继续上边的精神来判断是不是有燥屎。第c252和第c253条，一个是发汗而病不解，一个是下之而不解，这两条是相对的；一个是病人发汗而邪气没解，可能出现燥屎证，一个是已经泻下了，泻下了以后燥屎应该去了吧，它还没去，还得再下，是说明这样的问题。一个是汗后，一个是下后。

第c252条开头就说病人有烦热，烦热就是热的比较厉害，凡是发烧的病人往往都是表闭阳郁，所以汗出则解，就给他发汗以退烧。解除了这个病就应该好了。又”如疟状，日晡所发热者，属阳明也。”好了以后，又寒热，就像是发疟疾。在太阳篇讲过，太阳的表邪不解，或者发汗以后，或者由于时间很长，寒热如疟，用桂枝二麻黄一汤、桂枝麻黄各半汤，发一点儿小汗，调和营卫，发散在表的小邪。但是，这个证还有些不同，不仅寒热如疟，而且日晡发热，一到下午日晡前后的那个时间发烧，这就属于阳明了。因为日晡所发潮热，就属于阳明，既不属于太阳也不属于少阳。

这个表里之邪就比较复杂了。复杂在什么地方？既有寒热如疟的太阳的表邪之证，又有日晡发热的阳明的燥热，是表里错杂的一个证候，但是肯定邪气和阳明已经发生了联系。这时候就要切脉了，证候再结合切脉，看看这个病属于表还是里，侧重于表还是侧重于里。”脉实者，宜下之。”如果见实脉，三部有力，按之笔笔然而强者，就是阳明的胃实之脉，是个实证之脉。日晡所发热，又见脉实，这是邪气已经在阳明了，要考虑用下法，”宜下之”，用泻下来解决阳明的实热的问题。

“脉浮虚者”，浮虚就是有一点儿浮缓的意思，是侧重太阳，应该发汗，因为还在表。为什么？因为是表里错杂之邪，有寒热如疟、又有日晡发热，凭脉辨证，通过脉来看这个证是侧重于里还是侧重于表。脉在辨证当中还是很重要的，它往往起到决定性的作用。下之，就用大承气汤，发汗，就应该用桂枝汤。这是从条文来解释，由于发汗以后邪气解了、烧退了，然后又出现寒热如疟、日哺所发热，就说明发汗后邪气未解，转属阳明。这里有些证候，可以作为辨阳明的胃家实大承气汤证的客观标准，一个是日晡所发潮热，一个就是脉实。脉实了还发潮热，结合上边的绕脐痛、烦躁，就是阳明的胃家实的可下证的依据。条文是一条一条说的，我们体会要有一个内在的联系，把这些可下的证都联系在一起，然后来指导临床。

第c253条是经过大下了，可能用了大承气汤。为什么大下？意在言外，它有可下之证。”六七日不大便”，前次大下以后，又六七天不大便。”烦不解”，这个人烦躁不解。”腹满痛者”，肚子胀满，又胀又痛。”此有燥屎也”，张仲景告诉我们了这个就是有燥屎了。已经吃过大承气汤大下，怎么又出现燥屎了？哪有那么些燥屎？张仲景说这个不奇怪，”所以然者，本有宿食故也”，本来有宿食，肠胃里本来就有食积的凝积，这个是夹杂之邪。伤寒里有四证，主证、兼证、变证、夹杂证。本有宿食，没得阳明病以前胃肠里就有食积，这和一般阳明病成实就不一样，所以，下过一次，没能彻底的解决宿食的问题，经过六七天，没下来的宿食又和燥热相结，就又不大便了，又化燥了、烦了，肚子胀满又疼痛了。

这样，还可以下，一下而后可以再下。我上一次跟大家讲了，大承气汤泻下以后，还绕脐痛、拒按，肚子还有胀满，舌苔黄还没下去，还应该考虑泻下。太阳篇的汗法有一汗再汗之法，阳明病里也有一下再下的情况。从这一条，我们应该要掌握几个要点。”烦不解”，这个烦不解不是虚烦，大便不下来这个烦不好解除，而又提出来”腹满痛”，腹中胀满疼痛。为什么说大承气汤治痞、满、燥、结、实？这里就说，由于燥屎不下，腹气不通，六腑不利，所以肚子就胀满疼痛，同时，这个病还在已经大下之后出现的，往往就使医生踌躇不决、徘徊不前，下还是不下？因为前边已经下了，现在还敢用大承气汤吗？有很多问题。

我在这里说一个事情，辨证的问题，书本是书本上的，临床是临床上的，书本和临床结合起来不容易。你看这《伤寒论》，咱们今天讲的条文尽讲证候，没有废话，顶多有二三日，八九日，也就是这么个话就完了，再就是肚子胀啊，就是虚烦啊，痛啊，反正都是证候。这就是练习了，反反复复的给你这样的刺激、这样磨炼，教你形成了理论，形成自己的思想体系，将来到临床你会这样去辨证。

以前，我们伤寒教研室，有个陈慎吾老大夫，他的母亲得了痢疾。老太太高龄，70多岁了。陈老那可不是一般的大夫，那是经方派，很有点儿见解，看他老母亲这个病，自己就念叨，应当吃个大柴胡汤下一下，这个方子就不敢开。那个时候《伤寒论》的专家，看出来就不敢开，后来他把胡希恕胡老请去了，这么一看，胡老说赶快开大柴胡汤吧，舌苔都黄了，肠胃里的热都凝结了。陈老这时候有胆量了，所以马上就开了，吃了就好了。我说这个什么用意？很不容易。当然是了，因为她是他老母亲，岁数那么高，70多岁了，大柴胡汤里有大黄，有枳实，这个药的剂量也很大的，泻下的作用也很强的。总怕用的不对，对老年人有妨碍，就踌躇不前了，就徘徊不定啊，经胡老一说，他的胆子就壮起来了，壮起来他就敢用了。

我们在临床的时候往往一叶障目，前边就是一片黑了。

我们在辨证的时候，往往那么一个问题给你打个岔，使你的思想就发生动摇了。这个大下后，六七日不大便，前边有个大下，很容易就想还敢用承气汤吗？能用吗？以前不是吃了大承气汤，又说大承气汤吃了一付，大便利下边就别吃了，再吃怕伤了脾胃，有很多问题，所以有时候就不敢用了。恰恰这一条张仲景告诉我们可以用。为什么？有宿食、有腹满痛、有烦不解。要是把上面的日晡所发潮热、脉实、舌苔黄燥这些证候再结合进去，还是可以下的。因此，这些阳明病的燥屎可下证，说的时候是一条一条说的。

一个是绕脐痛，一个是脉实，日哺潮热，一个是腹满拒按，但是要把它们结合起来，不要被这些条条给框住了。

242病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。c254这条论述燥屎内结，证见大便乍难乍易的辨识方法与治疗。

我们说用大承气汤，治大便要七八日、八九日，甚至十余日大便不下，你看看这条还不是这样。”大便乍难乍易”，有时候难，有时候就易，不是大便总是解不下来。这是不是大便燥结？是不是有燥屎啊？这不是一个问题了。阳明这里有两个热，一个叫蒸蒸之热，一个叫日晡潮热。”时有微热”，有时候有点儿轻微的发烧，”是有燥屎，可以下”，阳明病有燥热了，津液不能存于胃中，津液偏渗，就是小便数，小便频数。现在”病人小便不利”，这个能下吗？”喘冒不能卧者”，有一个病喘，冒就是眩冒，头上眩冒。气短喘气，眩冒，躺不下。不能卧者，躺是躺不下的，当然睡觉也睡不了。就是这么一个病，张仲景告诉我们”有燥屎也”，应该以大承气汤下之。

怎么知道这个病有燥屎？这里有两个解释方法。一个是在”大便乍难乍易”之前就有燥屎。这个人原来就有燥屎，现在大便怎么样了？有时候难有时候还易，叫乍难乍易。”有燥屎也”，燥屎在大便乍难乍易以前，这不是两个问题。原来有的燥屎属于糟粕凝结而着于肠内，不得排泄而成。现在的就是以后的燥屎，他还得吃东西，他还有代谢物，他的饮食的一些糟粕、一些粪便，被燥屎锁住，有的时候不好出来，有的时候还能解下来一点儿，所以就出现大便乍难乍易的问题。这是一种解释的方法。

另一个解释，因为阳明病有燥屎，有燥屎就有燥热，那么燥屎化热就有下渗，下渗就是肠子里的津液被燥热逼迫得旁流、下渗，大便有的时候还乍易。这个”乍易”就是说由于燥屎逼迫肠子里的津液，津液有点儿下渗，所以大便有的时候还容易点儿。这是以”燥热逼迫津液”作注解。所以解释”大便乍难乍易”有两种情况，一个是从新旧的大便来说的，原来的大便就凝结成燥屎，新的大便还没到燥屎的程度，所以还可以排泄出来。但是里有燥屎，有时候排泄也不痛快，这叫乍难乍易。

这个地方的小便不利属于燥热伤了津液，而不是津液还于胃中的小便不利。津液竭乏了，他就没有小便了，是这样的小便不利。总之，肠子里边有燥屎，有燥热，伤了津液，小便就不利，阻碍了大便，所以大便就乍难，有的时候津液下渗，大便可能就乍易。”时有微热”，因为燥热凝结于内，热甚于内，在外见反微。燥热凝结在里，在肠子里成了内结的样子，外边邪气就少了一点儿，只是微热，不是很大的热。”喘冒不得卧”，因为胃肠之气阻塞不通，腑气不利，肺气不能下降，所以又喘，头上又眩冒、躺不下，这是个实证。这是一个气阻，燥热阻塞，肺气不降，燥热上蒸。所以这个，也是有燥尿也，”宜大承气汤”。

看来，这一条就不很典型了。用大承气汤治疗燥屎，证候表现不是很典型。我们在临床上能不能辨认出这个不典型的燥屎？也能辨认出来。一个是张仲景这个条文给我们指出来的，大便乍难乍易，微热，还是一个特殊的症状，喘冒不能卧。既然是喘冒不能卧、腑气阻塞、肚子痛、绕脐痛、腹满痛、舌苔黄、脉沉实这些症状和表现，自然在他的文字以外了。结合这个可下证的一些主要的证候，我们有这个条文的指导，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不得卧，这个证候是可以掌握的。

从第c250条到第c254条，不同程度地反映阳明胃家燥实的可下证，从各个不同角度的来阐述。所以这个大便乍难乍易，大家要记住了。阳明病胃家实并不是说都是燥结的，有的时候还有乍难乍易的问题。将来到少阴篇，大便还下利清水，色纯青，这人还拉稀。拉的什么？拉的是清水。还得用大承气汤。那个比这个还厉害，这是大便乍难乍易，没拉稀。少阴病的三急下，那里大承气汤证有一个下利清水，色纯青，也就是热结旁流。热结旁流也得用泻下，是通因通用之法。我们要掌握病机，不要看现象。

这是几条讲阳明病的可下证，阳明病的大承气汤证，阳明病的燥屎证。大承气汤是治燥屎的，这些都是有燥屎，就不提什么大便硬的问题了，不用小承气汤、不用调胃承气汤，就用大承气汤。大承气汤是治燥屎的，小承气汤是治大便硬的，调胃承气汤是和胃而通肠的，这三个是不一样的。

243食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之。

得汤反剧者，属上焦也。c255吴茱萸汤方一升茱萸三两参 生姜六两救寒侵枣投十二中宫主 吐利头疼烦躁寻吴茱萸一升，洗 人参三两 生姜六两，切 大枣十二枚，擘上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。

这条是讲一证两辨治法。胃气虚寒，食谷欲呕，与上焦有热而呕吐的辨别。

这个实际上是指杂病说的。这是胃的虚寒证，”食谷欲呕”，吃了饮食五谷、饮食物就欲呕，这个就属于阳明。阳明就是胃，胃就是中焦，这个属于阳明胃中焦的虚寒。虚就是胃气虚，寒就是有寒邪，那么虚就不能够腐熟，寒就要上逆，所以吃了东西以后不能腐熟消化，而寒邪反要上逆，所以这个人就要”欲呕”。不但欲呕，有的时候还可以吐。《金匮要略·呕吐哕下利》就讲呕、吐、哕，吴茱萸汤也治呕吐。这条属于阳明的中焦虚寒、胃气虚寒，当用吴茱萸汤主之。这个方子非常管用。

这意思说完了。但是张仲景这是一证两辨，借着这个事还要再说一个问题。说什么？说一个上焦的呕吐。病在上焦，不是在中焦虚寒的，而是上焦有热的。”得汤反剧者，属上焦也。”如果得了吴茱萸汤，这个呕不但没解，反倒加剧了，呕的更重了，这个病就属于上焦，是上焦有热了，不是中焦有寒了，应该按照上焦的特点进行治疗，不要再吃吴茱萸汤治中焦了。这是一证两辨治法。中焦虚寒也能作呕，上焦有热也能作呕。这是不同的，寒热不同性，所以这个治疗也是不同的。

吴茱萸汤治呕吐，治虚寒，治胃脘疼痛，治呕吐涎沫，治下利，总之，治中焦有寒的，这个方子很好，临床效果很佳。这个方子，以吴茱萸为主，吴茱萸是一个大热之药，是个辣药，辣里带苦味，又辣又苦。辣就是辛了，辛能够散寒，辛又能够健胃，它又苦，苦又能够降，所以吴茱萸是治胃寒的呕吐最理想的一个药。因此，阳明病的中焦虚寒的上逆，就用吴茱萸汤治疗。

这个方子少阴篇、厥阴篇也有，因为吴茱萸不但入胃，也入足厥阴肝经。这个方子里生姜剂量很大，生姜是六两。

为什么用这样大的剂量的生姜？生姜配吴茱萸，生姜健胃止呕，散寒理气，辅佐吴茱萸散寒。人参、大枣养津液、养胃气，补中益气。因为是个虚寒证，要用点儿甘温的补药。这个方子里不用甘草是一个特点。因为呕，就不用甘草了。吴茱萸汤也治连呕带下利的，呕和下利同时出现，但是呕吐比较重的，也管用；也治疗呕吐，不吐东西，吐出一些水，就是吐一些水沫沫、涎液，这个方子是很好的。

在内科里用它治虚寒型的胃痛，胃脘疼痛呕吐。这个方子还能够治醋心，就是酸心，就是泛酸。酸心有热的，也有寒的，用吴茱萸这个药，能够制酸，对于胃酸效果很好。

所以阳明病用吴茱萸汤就是温中降逆，散寒止呕。吴茱萸汤在少阴篇和厥阴篇还有治疗的意义。就阳明篇来说，吴茱萸汤是温中的，散寒的，降逆的，止呕的。”升许吴萸三两参，生姜六两救寒侵。枣投十二中官主，吐利头痛烦躁寻。”到了少阴篇吴茱萸汤还能治烦躁。

大家要注意了，阳明篇的关键说出来了，中焦虚寒就用大而有力的、大热的吴茱萸汤，这已经是第二轮用热药了。第一轮是用表热里寒的四逆汤，假的阳明病的外证，身热汗自出，真的里寒，格阳于外，用四逆汤治疗。这是吴茱萸汤，属于阳明，也是阳明的胃。这个意思明白了，思想也就开通了，阳明篇是表里、寒热、虚实都有。它是讲实就要讲虚，讲寒就得讲热，这就是中医的两点论。

244太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。

如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。

小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。

c256这条总共有四个证，一个是痞，一个是阳明病，一个是脾约，一个是蓄水。”太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。”这是心下痞。”如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。”这就转属阳明了。”小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。”这是脾约。”渴欲饮水，少少与之，但以法救之。

渴者，宜五苓散。”这是膀胱蓄水。

开头是从太阳中风来的。”太阳病，寸缓关浮尺弱”，实际上就是脉浮而缓的意思，是阳浮而阴弱、太阳中风之脉。”发热汗出，复恶寒”，是中风之证。发热汗出，恶寒、恶风，脉浮缓，这就是太阳中风的表虚证。

“不呕”就是说这个病还没传到少阳。但心下痞怎么来的？”此以医下之也”，因为医生泻下伤了胃气。表邪因为误下，就构成了心下痞。所以这个表邪误下以后可以构成心下痞。这是一种情况了。也有”如其不下者，病人不恶寒而渴”，以前有恶寒，现在不恶寒，不但不恶寒而且还口渴，”此转属阳明也”。一转属阳明，那就化热了，伤津了，成燥了，所以它就口渴。这两个情况，一个是误下的，一个是转属的。

转入阳明以后，”小便数者，大便必硬”，小便频数，这也是津液旁渗，为什么津液旁渗？因为胃里有燥热，津液回不来，阴阳不能调和，津液不能调和，所以小便就偏渗而多，相应地，”大便必硬”。大便硬了就拉不下，所以就不更衣，不能够大便。”不更衣十日，无所苦。”肚子也不胀、不满、不痛、不疼，可是十多天没大便了，在太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明三个阳明病中，这个属于脾约。

因为脾约就是这样，虽然不大便，但是无所苦。这是由于伤津液，肠胃燥，脾阴被约，而不是正阳阳明燥热成实，腑气痞塞，肚子胀满疼痛。

有变成阳明病口渴的，有变成脾约的，也有口渴，愿意喝水，”少少与之，以法救之”。过去讲的太阳病篇，脉浮发热，微热消渴，小便不利，前边有一个对比的笔法，”发汗后，大汗出，胃中干燥，欲得饮水者，少少与饮者，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”这个和那个意思一样。口渴了，胃里有点儿燥，所以少少给点儿水喝，润润胃燥，可以自己好了。如果小便不利，这个渴者前边有个小便不利，如果小便不利口渴欲饮，给他喝水就不行了，因为有小便不利，有膀胱蓄水，所以就用五苓散。

这一条的意思就是在太阳病中风的前提之下，下边有不同的转归，可以有病心下痞，可以病传到阳明，有不更衣十数日、无所苦的，也有热郁膀胱水蓄的五苓散证。那么这一条有什么意义？有的注家说意义不多大，就给删去了。底下这”渴欲饮水，少少与之，但以法救之”，就不注解、删掉了，认为这是王叔和的错简。过去一些注家注《伤寒论》，只要发生看着别扭的文字，就把过错推给王叔和，王叔和的身上受了很多不白之冤。

我体会这一条有点儿意思，因为这里涉及一个白虎汤证的口渴，一个不更衣、不大便十日、无所苦的一个脾约证。这个还是和阳明有关系的，一个是脾约，不是大便有燥屎，因为无所苦、没有腹证。口渴是阳明的热证，你看承气汤证那么厉害的燥屎，不谈什么口渴，只是阳明热证才谈口渴。底下五苓散证也有口渴，但是这个口渴是小便不利，有与阳明的胃燥的口渴相互鉴别之意。一个是转属阳明，一个就成为太阳膀胱蓄水，这两个是不同的。

245脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过。c257245阳脉实，因发其汗出多者，亦为太过。太过为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。c258246脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。c259247趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约，麻子仁丸主之。

c260麻子仁丸方一升杏子二升麻 枳芍半斤效可夸大黄一斤朴一尺 缓通脾约是专家麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤，炙 大黄一斤，去皮 厚朴一尺，炙，去皮 杏仁一升，去皮尖，熬，别作脂上六味，为末，炼蜜为丸，桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。

第c257到第c260条主要讲伤津液。《伤寒论》强调”保胃气，存津液”。胃气不保，容易构成三阴证；津液不存，容易构成阳明的燥实证。在太阳篇讲过发汗后出现的干姜附子汤证、四逆汤证、芍药甘草附子汤证、真武汤证等伤阳气的问题。津液受伤容易构成阳明的燥热，阳明本身的阴阳不和，”脉阳微而汗出少者，为自和也，汗出多者，为太过。”“阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。”“脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约，麻子仁丸主之。”这些都是伤阴。阴分不足了，阳气就有余，大便就困难了。治太阳怕伤阳，治阳明怕伤阴、伤津液，就这么个意思。

“脉阳微而汗出少者，为自和也”。阳是浮数，脉浮而微，是邪气不甚；汗出少，是营卫自调，表里有点儿自和了。汗出的很少，为自和。这个就自相调和了，有点儿病要作解的倾向了。因为，”脉阳微”就是邪气不是太甚，而”汗出少”，阴气又没有大伤，所以病邪很微，正气也没受到多大的损失，这样，营卫、表里调和了，病就要好了，这是好现象。脉是浮而微，汗出也比较少者， “为自和也”。

自和的意思，就是病就要欲解了。如果是”汗出多者”，汗出的太多了，意味着有热，热邪伤了正气、伤了津液，就”为太过”。”为太过”就是不能够”为自和”。”为太过”和”为自和”两个对比，”为自和”是恰如其分，脉浮而比较微，汗出也比较少，邪也微，正气也不受损失，恰到好处，这个病就好了。如果汗出的太多，这个脉应当是微吗？脉也就不微了，下一条就说汗出太多就伤了正气，所谓”太过”也。”太过”不是一个平和之象了，阴分、津液就要受伤，可能构成阳明病，构成伤津液的胃燥、肠燥的问题。

有些版本把第c257和第c258条合为一条。”阳脉实，因发其汗，汗出多者，亦为太过。”阳明脉实跟上边的”汗出多者”要联系起来看，”脉阳微而汗出少者，为自和。”“若阳脉实”，那要汗出多，因为有浑身发热、有表热发其汗也好，像前一条”汗出多者”也好，总之，汗出多者就为太过。什么太过？汗出的太多，伤了津液，这样为”阳绝于里，亡津液，大便因硬也”。可以是发生阴虚，里边的阴分就虚了、津液虚了，那胃的阳就孤绝了。这个”绝”不当个断绝讲，当个孤绝。阴阳两个本来是共通的，本来是互相调和的，现在，由于汗出太多，阴虚了，汗出的太过了导致阴液虚了，里边的阳气就盛了。阳气一盛，阳和阴就孤绝不通了，那么就是阴阳就不能够调和了。津液就不能够调节胃燥了，”亡津液，大便因硬”，这样大便就硬了。不要认为汗是出在体表，实实在在的它能使阳绝于里。

汗出于表太过，就能够发生阳绝于里的这样的大便硬的问题。为什么？汗出太多，伤了胃的水谷津液，津液一少了，胃气就多，胃气的阳气没有调节，它就孤绝了。阳气盛孤绝，偏盛偏衰，阴阳不能调和了，因此大便就硬了。

咱们讲太阳篇的时候，凡病要发汗，要吐，要下要亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。现在就体现这个了，如果伤了津液，阴阳又不能自和，就是偏盛偏衰了。如果津液太衰，阳气过盛，要以胃家而论，就会出现阳绝于里的问题。孤绝了，两个方面不调和了，不能够互相制约、互相协调、互相拮抗了。这样，亡了津液，大便就因硬也。

这是构成阳明病的一个病理的因素，是不能忽视的。为什么张仲景用桂枝汤发汗，那样小心、那样再三的叮咛？就是因为怕亡津液。这叫”保胃气，存津液”。这句话不是空话，在它的条文里是有反映的。那大家就问了，”保胃气，存津液”，在条文上有这句话吗？是陈修园总结的，因为陈修园这个医学家对张仲景还是非常崇拜的，他把《伤寒论》看了又看，读了又读，后来写成《伤寒论浅注》、《长沙方歌括》，最后他提出来，说《伤寒论》一部书就是”保胃气，存津液”，以正气为主的，这是他的总结之话。那么陈修园从哪总结出来的？就像这一条，这两条都有存津液的意思，不能太过，一个太过了，就出毛病了。

“脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阴则绝。”浮，大浮数动滑，属于阳。芤属于阴气不足，”芤形浮大软如葱，按之旁有中央空”，是主于血液不足的一个现象。脉浮而芤，浮为阳气有余，芤就为阴气的不足，所以说”浮为阳，芤为阴”。浮为阳气有余，阳热有余，芤为阴液不足，那么以有余的阳气加临在不足的阴液上，这两个互相搏、互相逼迫，胃里边是非生热不可的。为什么？它阳气有余啊，阴气不足，津液不足啊。那么胃气一生热了就阳邪盛。胃气生热，胃气一生热阳气还盛，阳邪独盛于内，而不能够与阴互相调和，在大便成硬，”其阳则绝”，阳和阴就孤绝了，就得不到阴的调节，阴阳就不调和了，形成了一个偏盛偏衰的”其阳则绝”的一个病理局面。这个”绝”也是孤绝了。上边两条是从治法（发汗太过、汗出太多）来分析，这条是从脉上来分析。

下边还是从脉到病理，从病理到症状，从症状到治疗，来解决这个阴不足的问题。”趺阳脉浮而涩”。古代的时候切脉是握手必及足，按寸必及尺。握手必及足，足上脉有趺阳脉，是后天的胃脉、主腑之脉，也有太溪脉、少阴之脉。少阴者先天之本也，跌阳者是后天的根本。古代的时候看脉有三部九候，现在不再用了，这个趺阳脉就指胃脉而言，在脚上叫趺阳，在我们寸关尺，在寸口脉来说，就是脾胃之脉，也可以这么讲。浮和涩，浮是主于阳盛，涩主于阴虚。浮，胃气就强，强是什么？因为阳属于胃，阳盛了胃阳就强、胃气就盛。阴者主脾，阴要是不足了，那么脾的津液就不通了，脾的津液就不能运了。这样”浮涩相搏”，一个阳，一个胃阳，涩，是反映到阴，脾阴。脾胃的阳加在这个不足的脾阴，这样互相逼迫，”大便则难”，大便就困难了，所以这个病就叫脾约病。脾约就是脾不能为胃行其津液，这时候叫”约”，”约”就是津液不足。

《内经》说：”饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”脾是”为胃行其津液者也”，因为津液的来源是水谷，借着脾的运化，是这么来的。现在的问题是，脾阳盛，津液不足，所以脉浮而涩，浮就是胃气强，胃的阳热盛，那么，涩就是脾阴不足、津液不足，这时候津液就不能够还于胃中。脾为胃行其津液有两个方面，一个方面，胃里的津液能够分泌化成精微的东西，给肺及其他的脏器；另一个方面，脾也能够把这些津液还于胃中，来调节胃燥。

所以脾为胃行其津液就是有出、入两个方面。现在的问题，脾受胃热的要挟，脾不能把津液还于胃中。为什么？一个是强阳，一个是弱阴。两个是敌对了，所以就不调节、不能自和，阴阳就不能自和了。脾的津液不能够还于胃中，这时候小便则数，”涩则小便数”。小便越数脉越涩，因为小便数伤了津液。

为什么小便反多？仲景说这叫”津液偏渗”，燥热逼迫的，这就”相搏”。搏就是排挤，实际上这个搏就是有点儿逼迫的意思，胃的盛阳逼迫阴液，所以小便就多。要是小便少，津液还于胃中，就能够调节这个胃燥了。现在是胃强脾弱，津液回不到肠胃里来，反倒受胃阳的要挟、受它的约束而逼迫下渗，小便反多。小便越多，津液越伤，胃气越燥。所以本来由生理互相调节的脾阴、胃阳，现在变成了互相隔离，而且互相逼迫，胃阳逼迫脾阴，这样就成了脾约。脾约有两个意思，一个是脾的阴不足了，脾的津液不充了，约者就是缺乏的意思；另外一个是脾阴被强大的胃阳所约束，不能够把津液还到胃里，形成偏渗，小便就反多。这个什么病？这叫脾约病，就是阳明篇的总论里的三阳明，太阳阳明者脾约是也。脾约是什么样的一个具体的病？就是大便坚，就是大便很硬，屎粒很小，大便硬还屎粒很小，很不容易排解出来。排泄大便非常困难，是经常性的。习惯性的大便的秘结，尽拉那个小粪点儿，就像珠算子那么大，很硬，在一块堆积，很不容易下来。

怎么治疗呢？用麻子仁丸。不要用汤了，因为它不是说是一朝一夕的像阳明病，用承气汤，一泻下也就解决了。

它是经常性的，习惯性的，时间比较长，所以不能用汤药，得用丸药，丸以缓治，慢慢地来调节脾胃的阴阳不和，润肠止燥，才能够解决这个问题。所以这个丸药是润肠的一个缓下之法。麻子仁丸的主药是通肠润燥、泻胃治脾的，它有泻胃治脾、通肠润燥的作用。这个方子就是小承气汤加芍药、麻仁、杏仁。用小承气汤来泻胃强，胃强脾弱，用厚朴、枳实、大黄泻胃实，脾弱是脾阴弱，所以加芍药养脾阴，加麻仁、杏仁，这都是带有油分的药，有润燥，润肺、润肠、润胃的作用，同时还能使胃气下降，有润肠通幽，润便治脾的作用。所以两个方面，小承气汤治胃强，泻阳气有余，泻胃热的有余；芍药、麻仁、杏仁治脾约。

这个药润滑，油性挺大，吃在嘴里还比较甜，对于大便干燥下不来，效果还是很好的。

要使渐服法，不能一下吃很多。”上六味为末，炼蜜为丸，如梧桐子大，饮服十丸”，开始时一次吃十丸。”日三服”，一天吃三次，一共吃三十丸。”渐加”，渐渐的往上加，从十丸，十二丸，吃十三丸，十四丸，加到什么时候为限？以知为度。吃药以后就大便了，这时候很滑的就下来了，也不干燥了，这就可以了。这个麻仁滋脾丸效果是很好的，就是治习惯性的便秘的，经常大便解下困难，有的大便燥结解不下来，有点儿带血的。有些男性好得痔疮，他总解不下来，总努责，大便也干燥，有的时候痔疮也破了，出血了。有的大便下不来，这个人烦躁。因为大便下不来他就烦躁，口臭。有的头晕、烦躁，有点儿睡不好觉。所以这就不是一个单纯习惯性便秘的问题，还会出现其他一些问题。口臭，烦躁，睡不好觉，头整天昏昏沉沉的，解大便的时候大便下血，痔疮也发了，都由这个大便解不下来所引起。吃这个药能使大便泻下来，这些问题也就迎刃而解了。

我那次在大连，有一个姓刘的，大便凝结下不来，嘴唇都起了一层皮，为什么？大便下不来，口唇发干，用舌头这样舔，口唇会起一层薄皮，干了，就再用舌头舔，这皮越舔越厚，然后，他就不舒服了，皮往外裂，一裂嘴唇就出血丝，黏膜就破了。这个病总治不好，他找我看，后来我一了解，他大便硬结，是因为脾胃有热，脾阴亏虚，而这个唇四白属脾。脾胃热了，脾阴虚了，口唇就会干燥。

我就给他开的麻子仁丸，就解决了这个问题。用它治习惯性便秘，的确是很好的。

太阳病篇的发汗有好几个方子，有桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、大小青龙汤，三个小汗法，适宜解决不同的表证。

阳明病治里实以泻下为主，它的泻下也是不同的，大承气汤是峻下之法，调胃承气汤是和下之法，小承气汤是缓下之法，麻子仁丸就叫润肠之法，猪胆汁、蜜煎导、土瓜根皆是外导之法。这些方法虽然都是解决大便干燥的问题，但是病的深浅程度不同，病的燥结的部位也有不同，因此说阳明本身也有所不同，在泻下的方面也有这样的一些不同的方法。因此，我们学阳明病以下法为主，解决阳明病胃家实的问题，应该有一个全局的观点。

248太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。c261249伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。c232250太阳病，若吐、若下、若发汗，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。c263251得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。c264第c261~第c264条论述调胃承气汤和小承气汤的使用与辨证要点。

对小承气汤来说，我们前边总共讲了3条。第一个是阳明病出汗、腹大满不通者，要用小承气汤。为什么不用大承气汤？其热不潮，没有潮热。要有潮热，就用大承气汤。第二个是”恐有燥屎”，七八日、八九日不大便，恐怕有燥屎，恐怕不见得就是事实，所以先给小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也；若不转矢气者，就没有燥屎。第三个是谵语潮热，应该使用大承气汤，但是脉不是沉紧而是脉滑而疾者，脉证不符，所以要给吃小承气汤，不给大承气汤。对调胃承气汤来说，我们前边讲了2条，谵语、胃气不和者用调胃承气汤，不吐不下、心烦者可与调胃承气汤。因此，调胃承气汤和小承气汤说的还不够全面。从第c261条到第c264条，主要是再把调胃承气汤和小承气汤的辨证、治疗范围介绍介绍。

第c261和第c262条都是介绍调胃承气汤的。”太阳病三日”，这是它的过程，开始有病是从太阳而来的，时间也就是三天。”发汗不解”，发汗不解不是指太阳的表还不解，而是这个病不解。虽然治疗是经过发汗，但是这个病还没有解除。什么病没有解除？”蒸蒸发热者，属胃也”。

阳明病，蒸蒸发热，这一条就具体指出来了，就像蒸篦，由里向外，蒸蒸然而发热。这种热就是里热向外蒸腾。有里的，这属于胃、属于阳明，就不是太阳了。

要属于阳明，从第c261条来说，这一条是讲热型，讲的蒸蒸发热，还讲的什么？就得联系起来，还有一个”伤寒三日，阳明脉大”。如果是”伤寒三日”传入阳明，那见什么脉？见洪大之脉，就不是浮了。”伤寒三日，阳明脉大”，那是讲脉。病人要是出现阳明了，阳明就见洪大之脉，这是一个。还有一条，”伤寒发热无汗，呕不能食，而烦，汗出濈濈然者，此转属阳明也。”不论是太阳也好，少阳也好，只要是转属阳明，就要”汗出濈濈然”。它有汗出了，”汗出濈濈然”，那就是转属阳明了。一个讲脉，一个讲汗出濈濈然。这是讲汗出、蒸蒸发热。汗出濈濈然的时候我们就讲到了，为什么会汗出濈濈然？因为它就是要汗出而蒸蒸发热。

阳明病为什么要濈濈然汗出？它就先有热，有蒸蒸发热才濈濈然汗出。因为它是一个互文见意的写法，这里写的”蒸蒸发热”就包括”濈濈汗出”。这个人发热，就是浑身蒸蒸发热，浑身于巴巴的一点儿汗都没有，那可能吗，那不就憋死了吗？蒸蒸发热就必然有濈濈汗出，这是前后互意的。蒸蒸发热、又濈濈然汗出，还没有恶寒，这个人已经没有什么汗出。这是什么病？太阳病有发热恶寒，少阳病有往来寒热，这是蒸蒸发热、濈濈汗出而无恶寒，属于胃也。既不属于太阳又不属于少阳，属于阳明胃了。不要只看那么几个字，要前后联系起来，它是全面地看问题。

既然属于胃，这样的蒸蒸发热，濈濈汗出，只可能是胃里有燥热，才能够出现这种病。其他的膀胱，胆等脏腑有病了，不可能有这样的热象，也不可能有这样的汗出。

可以从两个方面来解释这个问题，一个方面蒸蒸发热，濈濈汗出是属胃，是属于阳明病了。第二点，只有胃有了邪、有了热了，它才能够蒸蒸发热，才能够濈濈汗出，别的都不行。胆有热能够这样吗？膀胱有热能够这样吗？心有热能这样吗？都是不能的，只有胃阳有热才能这样。既然属于胃了，那就属于里、在阳明之经了。怎么治？”调胃承气汤主之”，要用调胃承气汤治疗这个病。

第c262条：”伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。”“伤寒”，外感的疾患叫伤寒。治疗的程序是用过吐法，吐了以后，出现肚子又胀又满，这是阳明病的一个腹证。为什么吐后就出现腹胀满？吐有发汗之意。因为气向上向外，这么一呕吐浑身就要出汗，所以它有点儿解表的作用。因此吐后它也有解表的可能性。但是，吐既会伤胃液，也会伤胃气。过去讲过，呕吐之后心烦，脉数，此为客热不能消谷，全都是这个问题。

这一条是吐后表解而胃液受伤，胃液一受伤了胃就客易燥。吐后虽然是解邪，它也不像是发汗，解得那么彻底。

所以有一些医家就认为，吐后伤了胃液，就意味着阳明化燥，胃中燥热，胃肠之气不和，就可以出现腹胀满。胃燥而气不和，这样的腹部胀满，但是没有疼痛，没说什么按之痛、什么绕脐痛。无疼痛，只有胀满没有疼痛，同时还在吐以后的，所以主要是在胃的燥热导致胃气不和，而并没有肠子里的燥屎，或是大便成硬。因此不能用小承气汤，当然更不能用大承气汤了，所以用调胃承气汤。调胃承气汤是和胃的，和胃而润燥，也能够通利腑气，因为它有大黄、芒硝、甘草。因此第c261、c262这两条来看，一个是从热型，一个是从出汗来看，属胃也。因为是”太阳病三日”，邪气刚到胃，水谷的糟粕还不能够凝结成实，所以这时候就用调胃承气汤，而不能够用小承气汤，更不能用大承气汤。因此说，调胃承气汤是阳明病胃家实的一个轻证。

“太阳病，若吐，若下，若发汗”。为什么把”若发汗”放后边？”若吐，若下，若发汗”以后而出现了”微烦”，是不是栀子豉汤证啊？这个烦有火、有热。过去讲栀子豉汤证有心烦，是太阳的热邪不解，郁于心胸发生的心烦。

如果这个人二便正常，肚子也没有胀满疼痛，可以用栀子豉汤来处理这个问题。现在二便有问题，”小便数，大便因硬者”。小便频数，汗吐下以后伤了胃的津液，胃已经有燥热，津液就不能够还于胃中，所以就形成了偏渗，小便反多、反数。前边经过或汗或吐或下，现在津液不能还于肠胃，就偏渗，小便就多，所以大便就硬。

大便硬，是在胃，还是在肠啊？这就不在胃了，而在肠了。这个燥热往下来，到了肠。阳明病燥热有上、中、下三燥。在上边的就在胃，胃的燥热盛的就是调胃承气汤证。现在在肠，大便硬了，还用调胃承气汤就不行了。为什么？因为大便已经硬了，怎么知道大便已经硬了？因为小便数，过去又经过或汗，或吐，或下伤了津液，津液受伤了，大便当然就硬。大便硬了，小便才能频数，这都是互为因果的。所以这句话是这样提的，”小便数，大便因硬者”。反过来说是，大便硬者，小便才数。这样与小承气汤和之。与小承气汤，不与大承气汤，所以不是燥屎，它是大便刚成硬，还没达到燥屎的程度。因为还没有潮热，没有出现肚子疼痛。这时候要用小承气汤调和肠胃，病就好了。

第c264条不大好解释。张仲景用泻下法也是非常谨慎的，得治一会儿看一会儿，走一步看一步，进行调查研究，进行观察，符合现在临床的要求。我们现在看病也是这样，不论那个医生看病，我一看就知道了，那是很个别的。有些复杂的问题，就得治一步看一步，吃了这付药再看下一付药，下一付药要怎么治？他得观察。张仲景这一条就刻画了用下法的过程，也是很小心翼翼的。也就是说，辨证是很严肃的问题。得病也是两三天了，这是什么病？什么伤寒，什么太阳病了，外感的发热的病。”脉弱”是”不紧”的对词，这样的条文很一多，比如”脉微弱者，此无阳也，不可发汗”。这样的提法，张仲景有一个规律，脉以前是很紧的，有力的，现在它脉弱了，就不紧了，这么个情况。”无太阳、柴胡证”，既没有太阳的表证，也没有小柴胡汤的半表半里证，脉还弱，所以就不紧了。

既没有太阳表证、也没有小柴胡汤的半表半里证，脉还弱，也不紧了，这是说明，把太阳、少阳除外了。无太阳、柴胡证，脉弱，心下硬至四五日，既然没有太阳也没少阳，还有什么病？”烦躁”，烦躁者里有热也，心下就是胃脘，心下很硬，胃气还不和，”至四五日”，二三日是开头，这个人至四五天了，在这里有一个伏笔，就是意在言外，有一个不大便的症状。这个人到四五日，烦躁、心下硬已经二三日至四五日了，还没大便。有人就问了，你怎么知道没有大便？底下有：”以小承气汤少少与，微和之，”有大便还吃小承气汤？所以意在言外，这块儿就看出来这个人是不大便的，如果这个人有大便甚至大便还拉稀，还给吃小承气汤，这是不可能的事情。

这么些天不大便，心里还烦躁，心下还硬，既无太阳发热、恶寒证，也无少阳的胸胁苦满证，脉也不紧，这怎么办？”虽能食，以小承气汤少少与，微和之”，”虽能食”，这个人虽然还能吃，说这句话什么意思？有辨证意义的，阳明病不能食，这个人如果有燥屎，燥屎堆积，腑气不通，胃气不能下降，就不能吃东西。现在，虽然不大便四五日，病虽然在阳明，但是还能吃，这说明病还没到燥屎的程度，就不能用大承气汤，”与小承气汤少少与”，就连小承气汤也不能给他喝足，”少少与”，少少给点儿，下文说”微和之，令小安，至六日，与承气汤一升”，到了六日，与小承气汤一升，吃得比较多了，按说是不到一升，七八合。

前面是”少少与之”，少少给点儿小承气汤，三合四合。

如果小承气汤一次吃八合，现在就吃一半了，一半的一半，吃个三合四合就可以了，这样叫做 “少少与之”，”微和之”。

那么大家就问了，为什么张仲景这么小心？小承气汤又不是大承气汤，还给得那么少，连一个足量都不够？”少少与，微和之，令小安，”为什么前怕狼后怕虎？因为有这么几个证，一个这个病是在阳明，一个是烦躁，一个是心下硬，心下硬和腹硬满不一样，胃结、还虽能食，他还能吃东西，这个人才四五日不大便，同时脉还弱，弱不是紧，所以根据这个，看着像有点儿阳明病燥结，但是燥结的程度很小，恐怕泻下太厉害伤了脾胃，所以张仲景要少少给点儿小承气汤，他的意思不是彻底给治病，”令小安”，吃了小承气汤，因为烦躁、睡不好觉，坐不稳，心下还硬，吃了小承气汤以后，微微调和，叫他小小的安慰一点儿，绐病人一个安慰，吃药见好，现在不那么烦躁了，也有一个疗效。

但当医生的还得观察，这个病没有治好，还在进行当中，还得观察大便到底有没有下来，没下来，多少日子没下来。”至六日”，大便还没下来，用个”少少与之”就不行了。但他没有拉稀，也没发生脉微涩，也没出现虚寒的现象，这时张仲景敢用小承气汤一升，正常用七八合，不是三合四合的问题了，这时用一升，加大了剂量。这是解决阳明病的问题，解决大便硬的问题，所以他很慎重，在治疗当中他是有观察的。

底下是括号句子了，”若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏”，张仲景说他这个人若是不大便，已经到了六七天，可下不可下？”虽不能食”，一个虽能食、一个虽不能食，这两个互相对照说，不大便六七天，不能食是不是有燥屎了？现在不大便六七日了，虽然不能食，也不见得用大承气汤。如果这个人小便少，不是小便数，而是小便少，这回在小便上出问题了，前面小便数多，大便硬，大便硬才可用承气汤，现在是小便少，成无己的注解说得很清楚，”小便少者，则胃中水谷不别，必初硬后溏，虽不能食，为胃实，以小便少则未定成硬，亦不可攻”，所以小便少就反映这个人里没有燥屎，为什幺？如果里有燥屎，燥热逼迫津液就要偏渗，就要小便数多，现在小便少，肠胃里燥热不盛，燥屎未成，这样就不要用承气汤攻下了，他的病理变化是”但初头硬”。

为什么六七天下不来大便？就是因为前面那一块大便是硬的，后面还是溏便，”未定成硬”，没有到了一定成硬的程度。”攻之必溏”，要是用了承气汤，一下子就要拉稀了，不是下燥屎，而是要腹泻了，这样就错了。那怎么样才能用承气汤攻之？必须等待这个人小便利，小便利就是小便数利，燥热逼迫津液偏渗，”屎定硬”，粪便一定硬了，所以一个定、一个未定，这里面是有分量的，到了”屎定硬”了，”乃可攻之，”可以用大承气汤、小承气汤。结合这个条文，我们还可以回顾以前的条文，那么屎定硬，一个是小便数多，还有个转矢气不转矢气者。转矢气者，就是大便已有燥屎；不转矢气者大便不燥结。小便数多一个，转矢气一个，潮热一个，腹满绕脐痛一个，这些症状，你们给掌握住了，大承气汤主之，就不用犹豫了。原文是一条一条说的，一个证一个证说的，我们学习，要有全局观点才能拿下来。

252伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。c265253阳明，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。c266254发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。c267第c265到第c267条是讲阳明病三急下证。什么叫急下？因为条文中有”急下之”三个字，这三个证候，如果不急下，不用大承气汤急下，你要是踌躇、彷程和等待，不及时泻下它就要伤阴，就要亡阴，就可以导致不良的后果。所以要掌握病机，积极主动，急下以存阴。《伤寒论》有两个大法，一个急下存阴之法，一个急温存阳之法。在三阳证中有急下存阴之法，在三阴证中有急温存阳之法。

这些原则，看起来是祛邪的，实际上是扶正的。大承气汤不是泻下不是祛邪的吗？实际在祛邪的同时有保正扶正的意义，所以就叫急下存阴之法。法就是法则，是不可逾越的原则。

第c265条的重点是说明中焦的燥实下劫肝肾之阴，如果要不把中焦的燥实给祛掉了，下焦肝肾之阴的危亡可以立待，下焦的肝肾之阴就被克劫了，它和一般的、以上所介绍的大承气汤有一定的不同，这个要快，要有决断，要有胆量，同时要看出来问题。”伤寒六七日”是说它的过程，出现什么问题？”目中不了了”，是病人自觉症状，但这个自觉症状可以通过客观的来了解，病人就说他看东西怎么不清楚？这是自觉症状。”睛不和”是一个客观的他觉症状，医生能看见，就是这个人的黑睛不和、瞳仁不活动了。正常情况，人的眼睛应该上下顾盼、自然地活动，如果眼睛不活动了，眼睛看东西就发直，只能直线地看一个方向而不能灵活的瞬动。

这是目和睛的病。肝开窍于目，《内经》说：”目得血而能视”，”睛不和”就说明肝的阴血不能上注，肝阴虚了；睛和肝、肾都有关系，肾水、肾阴不能上营于目，所以热病高烧容易出现直视。”睛不和”反映肝肾之阴不足，这个病不是内病，不属于杂病而属于伤寒，是外感发烧的结果。

除此以外，还有没有其他证候？问问大便，”大便难”，难就是求之不得，要拉拉不出来。发烧吗？发烧重不重？”身有微热”，就是发烧而不太厉害。大便难和身微热，看起来证候不那么太重的，这和过去讲的大承气汤的燥实证来比较是无表里证。无表里证不是绝对的，是相对的，看起来是大便难、身微热，大便难是里证，身微热算是外证，但都很轻浅，也可以算是”无表里证”。有的注家说，无表证是没有太阳证，无里证是没有阳明证，这么解释与大便难、身微热扣得不紧，不可取。

我个人的意见是这么解释，大便难是里证。因为阳明病”太阳阳明者，脾约是也”，”正阳阳明者，胃家实是也”，”少阳阳明者，发汗吐下后大便难是也”，大便难就是阳明病里证。身微热也是阳明中外证之一，”阳明病外证云何？答曰：身热”，不过这是微热，大便难，所以是看起来是有一点儿表证、里证，但不是很典型的表里证。这么一个口气。如果就是出现这样一种症状，没有目中不了了，睛不和，光是一个大便难、身微热，这就是很轻微的阳明病里实证，用不着用大承气汤了，用小承气汤、调胃承气汤就可以了。问题出现在”目中不了了”而”睛不和”，出现了下焦肝肾之阴被克劫而不能上注于目，这种”身微热”是热而不能蒸发于外，是专以内伐，就往下边使劲，热在里面出不来，直伤下焦之阴。

张仲景就告诉了，因为前面讲了很多的大承气汤证，”手足濈濈者”，”绕脐痛者”，”潮热者”，”谵语者”，那个时候才敢用大承气汤。如果出现”身有微热，大便难，目中不了了，腈不和”，我们敢用大承气汤吗？谁敢用？我不敢用，看看什么病？是怎么回事？所以张仲景在这儿提醒我们一下子，这个不得了，这是中焦的燥热要下克下焦肝肾之阴，不要认为这是小病，这个病比以前的那些大承气证都厉害、都严重。严重到什么程度？已经伤了肝肾之阴了，五脏已经伤两脏了，一个肝脏、一个肾脏，伤了下焦之阴，人要是没有阴能活吗？所以要”急下之”，不要犹豫，不要徘徊，不要等待，用大承气汤急下之法，为什么？因为急下才可保存肝肾之阴。

存津液有两个方面，一个方面是发汗、吐、下只能够祛邪而不能够伤正。发汗就恰好而止，不能出大汗，出了大汗就会亡津液。所以麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤的发汗都有个法，这个意思就是保存津液。另一个方面，就像大承气汤急下存津液。燥热太盛，就会下伤肝肾之阴，要存津液就得急下，把肠胃的燥屎燥热排泄出去、攻下出去，然后才能存下焦之阴，这也叫存津液。存津液不是一个单纯的方法的问题，发汗不要太多了，不可如水流漓，那当然是存津液。但是泻热的时候就要大胆的泻热，泻燥热所以存津液，这也是存津液。作个比喻，就像是一锅水，锅底下有一些干柴，水熬煮开了，水叫火那么烧，消耗水分，越熬水越少，怎么办？有的人说了，水少了，加一瓢水倒进去了，好不好啊，也行啊，但解决不了问题，治标不治本。火没去，下面的火还烧，那怎么办？有的人拿瓢，来回搅拌搅拌，”扬汤止沸”。这行不行，这也不行。最后，非得釜底抽薪不可，扬汤止沸不如釜底抽薪，釜底抽薪就是用大承气汤，一泻就等于把锅底下的柴火抽掉了，就烤不干了。所以往里添水增液不行，扬汤止沸也不行，那都是治标不治本，应该用釜底抽薪、急下存阴之法。

第c266条比较简单。阳明是指里实，里实就有外证，外证有发热汗出，”不恶寒反恶热”。发热汗出是阳明里证反映于外，可以下，不见得非得是急下，这条为什么急下？因为汗多。”阳明病法多汗”，汗出是阳明证，发热也是阳明证，如果汗出太多，就要伤阴，汗是阴液，汗出越多，里面燥热就越盛，就使人身上的体液、阴液亡了，没有阴液也就不会出汗了，到这时候，没有阴分了，人还能活吗？见微知著，张仲景看到了现在就知道未来，就知道燥热劫阴、阴要亡，所以就急下之，肠胃的燥热一去，津液就不能外渗，就保存了阴液，保存了阴液，人就会不会发生危险。

有的同志说，用白虎汤行不行啊？白虎汤证也是出汗，这个条文也没有说肚子胀满疼痛，说是有阳明病汗出多发热，用白虎汤，多用点儿石膏行不行？不行，那就是扬汤止沸之法，这个证非得用釜底抽薪之法不可，因为它是燥热成实，不是阳明的热证。别看这些条文症状很少，意义还是很大的。

第c267条是”发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤”，”发汗不解”，不是表不解，是病没好。是个什么样的病？”腹满痛者”，肚子是又胀而又痛，这是个阳明病里实之证，阳明病里实证可以用大承气汤泻下，为什么要用”急下之，宜大承气汤”？急在什么地方？上边的绕脐痛也没有说”急下之，宜大承气汤”，这条有邪气的消长，邪气的传变迅速，太快了，所以得要急下之，以杀其势。

大家看一看它的提法，”发汗不解”，发汗是治疗太阳之表的，发汗以后并没好，迅速随之而来的是腹满痛，出现了胃家燥热成实之象。这种传变的速度是不可等待的，不是像过去伤寒五六日、七八日，不大便多少日，然后才腹满疼痛，这种就是发汗不解就腹满疼痛，所以这种阳明燥热之势是所向披靡，邪的势力是非常猖獗的。如果不因而夺之，用急下之法以杀其燥热的势力，那就会即时而亡，不是一个腹满痛的问题，即时而亡，就要出现”循衣摸床，惕而不安，微喘直视”等一些险恶的伤阴的症状，到那个时候再泻下，就会未免晚矣。所以，看燥热的发展形势来势汹涌，就不能等待，不能放之任之，张仲景告诉你就要急下之，要急杀之，以杀其势。这也是具有预见性的，泻燥热以保存阴气。

这三条全面不全面？不够全面。只是举个例子，燥热伤人的问题，也不止是这些证候，一个是目中不了了，睛不和，一个是汗出多，一个是腹胀满。只有这么几个证候吗？还有其他问题，只要把这些精神掌握了，看到病情的发展，正邪的关系，我们这时才能够在理论的指导下急下。

孙思邈有”胆欲大而心欲小；行欲方而志欲圆”的说法，医生应当有胆子，应该用承气汤时就应用承气汤，该用四逆汤时就得用四逆汤，应该用瓜蒂散就得用瓜蒂散，应该用抵当汤时就敢用抵当汤。这叫什么？这叫有胆子、有魄力。医生用药治病，和病作斗争，不用点儿承气汤、抵当汤，怎么能把病邪给去掉、冲锋陷阵？所以这些汤头，得用，得敢用，得有魄力，胆子要大。但是，心得欲小，”心欲小”是什么？得仔细，得认真，得研究，得有理论，不是说粗心大意，我不在乎，我就敢用药，那也不行，那不是草菅人命吗？所以”胆欲大而心欲小”是有辩证关系的。

到这时候了，非用不可了，就得用，不要因循、保守、观望、等待，甚至医生还有品质的问题，不敢负责任，总是给药，也治不好，也治不坏，实际上也把人治坏了。这都是不对的。

255腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。c268第c268还是继承第c267祭，这是有联系的。这是说阳明病的腑证肚子胀满，”腹满不减”，肚子胀满就是总胀、持续胀满，不减就是不减轻。”减不足言”，即使有点儿减轻也不足道，等于没减轻，”不足言”是不足说。这个属实，不属虚，虚性腹胀腹满是一会儿胀，一会儿不胀，叫腹满时减。这是腹满不减，虽然减一点儿，也不足道，所以就”当下之，宜大承气汤”。这样的实性腹满如果有大便的不下，就属于实，要用大承气汤。

“减不足言”有两种解释，一种解释是针对”腹满不减”而说的，这个人胃肠中有燥屎，腑气不利，大便不下，因此出现腹部症状。腹部症状主要一个是满，一个是疼痛，这条突出了大承气汤证、阳明燥实证有腹满，这种腹满是实性腹满，不是虚性腹满，所以是不减的。它是有物的，有燥屎，这种腹满如果燥屎不排出体外，肚子胀满是不会减的。所以这是一个实满。”减不足言”，即使是刚觉减去一点儿，也不足以说是减了，还是胀满。”减不足言”就是形容这种腹满是不减的，即使稍微地偶尔地会减一点儿，也不足说，就是说微不足道吧，还是很胀满的。再一种解释就是成无已的解释，是对比指示，一个是腹满不减，这是实证的，一个是减不足言，肚子能减，有时胀，有时就减了。如果还减，就不是大承气汤了，就是一个虚胀，所以就不要说了。大家看看，是有这两种说法，把意思体会了就可以了。

这样的实性腹满，怎么治疗？”当下之”，应当用下法，应该用大承气汤。大承气汤有厚朴、枳实，能够去痞满，消胀满，能够下大便，祛燥结。《伤寒论》条文是互文见义的，大家学习《伤寒论》，不要被它的条条把我们的思想给框住了。这儿说腹满是重点谈大承气汤证有腹满的问题，但是这不是把大承气汤证都说全面了。应不应该有潮热？应不应该有手足汗出？应不应该有谵语？这些它都不说了。

为什么？因为前面已经说了。所以这一条突出讲阳明病的腹满的问题，讲实满。临床上要用大承气汤治疗阳明病的实满，不可能只见肚子胀满，还有其他阳明病的主要的证候，舌苔黄，脉沉迟有力，或者说不能食，或者说还有绕脐痛，应该结合起来。这条突出了大承气汤有腹胀满的问题，这种腹胀满是不减的，持续胀满而不能减轻。

256阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。c269这条讲阳明少阳合病的证治。

关于这一条是一条还是两条的问题有争议。认为是一条，就是把”脉滑而数有宿食也”和”阳明少阳合病”合在一起讲。有的注家认为这不是一条，”脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤”是另一层意思，与阳明少阳没有什么瓜葛，不应当当作一条讲，当作一条不好讲。这是两个观点。我个人同意第二种观点，不合在一起讲，合在一起不好讲，分成两块讲。阳明和少阳合病，阳明属胃，胃属于戊土，少阳病是胆病，胆属于甲木，”甲胆乙肝丙小肠”，肝属于乙木，这个地方就是《伤寒论》的五行学说的思想。《伤寒论》以阴阳辨证为主，但是这条有五行学说的深刻地联系的思想。所以阳明和少阳合病，有木和土的关系的问题。少阳属木，阳木；阳明属土，阳土。这样，一个是阳明，一个是少阳，都是阳经，都是阳邪为病；而且又有木来克土这样的一个关系。为什么要下利？因为阳明属于胃肠，少阳有病，少阳的木火之气逼迫肠胃之阴，所以要下利。这种下利是热利，不是寒利。这是因为胆主疏泄，阳明肠胃主传导受纳，所以受胆的影响，腑气就疏泄不利。

归纳起来，上升到五行学说，木气来克土，胆的病影响到胃，胃气不和，所以要下利。”其脉不负者，顺也”，其脉是反映阳明少阳病的脉”不负者”，负是对胜而言，有胜有负，负是失败，胜就是胜利。如果阳明胃气不受胆木的逼迫和刑吓，胃脉还好，还没反映出来吃亏、受伤，这就是顺。就是说，木之邪还不能行于脾胃，胃气还强。如果是负者，败了，失也，抵抗不住了，正气就失了，失就是正气虚衰，抵抗无力。”互相克贼，名为负也”，这是张仲景的括号句。凡是克的，都属于贼邪，”互相克贼”，就是木来克土。”互相克贼，名为负也”，是一个克贼之象，不是一个顺象。这就完了，到底什么是顺什么是负，没说。

症状一个是下利，下利是木火之热来刑肠胃，叫木克土，底下就说出个顺负的问题。阳明是否能胜过胆邪，胜不过就败了。后世注家认为，这个胜负要看看他的脉证。阳明和少阳合病，出现弦脉，下利，说明肠胃不好了，弦脉说明木气胜而土气负，这个病不好治，所以叫木克土。如果不见弦脉，甚至滑脉，或者说是其他的脉，说明木气还没胜、土气还没负，这种比较顺利、比较好。这是注家对这条的解释，增添了脉的内容来反映什么是顺什么是负，只供参考。

《伤寒论》和《金匮要略》原来是一本书，《金匮要略·脏腑经络先后病》头一条讲肝木克脾的问题，”见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也”，有这样的思想。

这条无疑是在这样的思想指导之下。胆病而出现了下利，这个利是热利，不是寒利。这时候如果脉还弦，少阳之气还胜，这叫胆胜而胃负，负者失也，就是失败了。这个病不好治，叫”互相克贼，名为负也”，是一个克贼的现象。

如果阳明之气盛，不受胆木邪气的逼迫，不被它所胜，这叫”顺”，这个病就好。了解这个精神就可以了。

“脉滑而数者，有宿食也”。阳明病讲宿食有两条，这是一条。还有一条是”大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。”这时还可以再泻，用大承气汤，所以然者，本有宿食也。宿食是什么脉？怎么一个情况？没具体说，这条就说了宿食的脉往往是脉滑而有力，数不是主要的，主要是滑，滑脉主宿食。滑脉，痰生百病食生灾，食就是宿食，滑就是宿食的脉。既然有宿食，所以脉就见滑，当然意在言外，这个人要恶食，伤食者恶食，不爱吃东西，而且肚子要疼。第三是下午要发热，而且暖气有食臭味。这种病大人见得比较少，儿科见得多，因为小孩吃东西没有节制，很容易伤食。所以有腹痛，有午后发烧，脉还滑，还不爱吃东西，肚子胀满疼痛，这就是有宿食。有宿食怎么办？非得用下法。不能用焦三仙、麦芽、神曲，消导不了，非用泻下不可。推陈致新，把一些凝结的食物排泄出去，这个病就好了，所以还得用大承气汤。关于宿食的问题，大家注意了，这就不是伤寒的问题，这讲的是杂病。伤寒是外感的，传到阳明，化燥了，痞满燥坚实，潮热谵语，濈濈汗出；宿食是内科病，就是伤食。为什么说《伤寒论》叫《伤寒杂病论》？从这些条文可以看出它具有这样的内容。

257病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。c270这条讲阳明病瘀血的证治。这条很不好讲，因为条文中有互相矛盾的地方。但是这条在临床有意义，有价值，能够指导临床。总的精神是什么？我先概括地说一说，大家先了解它的主要意思，不是被它的文字框住了。

这个人发热，脉见浮数，同时还有不大便。发热是不是表证？发热应该说是表证，光发热，不恶寒。不大便是里证，但也没有什么腹满疼痛。就这样的一个病，这是他的前提，所以前面加上”病人无表里证”，不是说就没有表里证，而是说不典型，就像我们讲的阳明病三急下，”伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也”，大便难是不是里证啊？身微热是不是表证啊？要严格说，当然也算是表里证，为什么说是无表里证？就是说这个很不典型。发热而不恶寒，怎么算表证？虽然是不大便七八日，肚子也不胀满疼痛，怎么算里证？严格要求来说，还够不上什么表证和里证，是这么个意思，这是写文章的一种方法。

根据这个问题，怎么解决？病人七八天没有大便，忽忽发烧，脉浮数，怎么给治？张仲景说了：”虽脉浮数者，可下之”，虽然脉是浮数的，不要发汗，”可下之”。就是不要给他发汗，为什么说不可以发汗？发汗是解表的，有表邪为什么不发汗？现在光发热没有恶寒，而且七八天还没大便，这时候他不是什么风寒，要有风寒就得恶寒，他只有发热没有恶寒，还有不大便七八天，所以这时候不要给他发汗。怎么办？”可下之”，这话说得多少带有商榷的地方。”假令已下”，话说得很活，假使医生已经用下法，如果这个人属于里热，一下不就解了，因为”下之则病解”。

现在病不解，怎么知道没好？因为”脉数不解”，脉跳得还是很快，原来是脉浮数，泻下以后脉还是数，反映热也没解除，就要发生一些问题。

“合热则消谷善饥”，热要与胃肠相合，就像碗和盖一样结合在一起，如果是，化热伤阴成燥，这个人就不能吃东西了，因为有燥屎了，有燥屎就不能食。现在这个人没有燥屎，光是”合热”，而不是合燥，所以他还能”消谷善饥”，还能吃东西。能吃东西还没有大便，前面虽然有泻下，底下还有”六七日不大便者”，所以这不是燥屎，而只是有热。”至六七日不大便者，有瘀血，”又到了六七天还不大便，这个热就不是郁燥、不是与阳明化燥相合，而是与肠中的血相合，就是热与血瘀、热与血搏，这时候就成了瘀血证。阳明有热，热与血互相结合形成了瘀血，就不能够用承气汤了，应该用抵当汤。抵当汤能够泻热破瘀。这是从文面上来解释，但是大家听了恐怕不太理气。怎么就成了瘀血？怎么就要用抵当汤了，这个不太好懂。

过去上《伤寒论》这节课都出现这个问题，这条不太好讲。那天就为这个开了一个全教研组的会议，这条到底是怎么讲，到底是怎么回事？陈慎吾陈老是组长，他主持这个会议。他说，这就是临床上的一种病，只是发烧，越到下午烧得越厉害。一直发烧不退，大便比较干燥，但是能解下来，色发黑。这个病就是肠中有瘀血，陈老说非用抵当汤不可，用抵当汤祛肠中瘀血，烧就退下来。如果不这样，发汗烧也退不下来，用承气汤泻下烧也退不来，非用抵当汤不可。他说实际上这条就是这个精神，这叫瘀血发热。这条和前面的”久有瘀血，其人喜忘，大便反易”比较，增加了一个发烧的问题，血中有热，热又使血瘀滞，这样的发烧就要用抵当汤治疗。据陈老讲，他在临床上用过，有实际的例子。从这以后，我们给同学们讲这个课，就这么讲。什么问题？”发热七八日，”热和血凝结，和血凝结是在阳明，阳明可以有不大便，但是热在血分，与燥结不同。这种病虽然是给它泻下了，但热不退。如果说是燥热，一下烧就退了，不论是潮热还是什么热，只要是燥热，泻下后烧就退了。但是热与血瘀，泻下以后，脉数不解，发烧不解，不能退怎么办？应当用抵当汤。怎么知道瘀血凝结？因为前面虽然是六七日不大使，但是大便还能下来，颜色还发黑，这条与前面一条合起来看，大便难，但还可以下来，与燥结不同。就体会到这个程度，在临床上遇到这样的瘀血发热，要用抵当汤治疗。

258若脉数不解，而下不止，必胁热而便脓血也。c271这条和上条相连，论述下后的又一变证。若是热与血结，用抵当汤；若热迫血行，而变成便脓血的下利了，这是一个问题的两个方面。有热了，就也不大便了；热伤瘀血，就变成下利便脓血了，变成拉脓拉血，就像痢疾。所以阳明之热在肠中不解，一个是可以发生瘀血，一个可以发生协热利，协热利就是便脓血。一个热与血结，一个热迫血行，出现热伤下焦阴络；一个是发烧不退，有瘀血，大便下不来，一个是协热而利，是便脓血。这是两种形式。

这说明，阳明病是一个胃肠病，肠胃病是一个气，一个血。

阳明为多气、多血之经，属实经，所以热邪伤阳明，有气也有血。属于燥热这一类型都属于气分证，这里说到血分证，一个热与血瘀，就是抵当汤证，一个是热迫血行，就是协热利证。这是阳明病的血分证。

259伤寒，发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里，不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。c272这条论述寒湿发黄的证治。黄疸分两种，一种是阴黄，一种是阳黄。阳黄是湿热发黄，阴黄就是寒湿发黄。湿热发黄一般属于实证，寒湿一般属于虚证，这是不同的。张仲景为了辨别什么叫寒湿，什么叫湿热，所以他是相提并论、作比较的，”伤寒，发汗已”，发汗完毕，应该是汗出热越。汗已经出来了，热已经发越出来了，就不应该发黄，现在相反，发汗完了以后”身目为黄”，浑身连眼睛都黄了。

这点儿要注意了。张仲景提发黄要提”身目为黄”，连眼睛都得黄，看起来眼睛发黄很有意义，要重视这个问题。这是什么道理？因为湿热发黄是热不得越，湿不得泄，湿热互相蕴结，所以发生黄疸。现在已经发汗了，热已经越了，为什么还发黄？”所以然者，以寒湿在里不解故也”，张仲景自己解释了，因为寒湿在里，寒湿不是湿热，热越不能发黄是指湿热说的，这是寒湿，寒湿和脾虚有关系，和脾胃中焦阳虚有关。因为寒湿在里，脾胃阳气不足，所以汗虽然是出来了，而寒湿之邪还存在，而且汗出以后，脾胃阳气就更虚了，因此寒湿在里，脾阳已衰，寒湿不运，就出现阴寒性的发黄。这种发黄与茵陈蒿汤的湿热发黄不同。

那是阳明有热而夹湿，这是太阴脾寒而有湿，两者是不同的。

既然不同，”以为不可下也”。这个病就不要用茵陈蒿汤了，茵陈蒿汤有大黄，”以为不可下也”，那不可下应该怎么办？就应当用温了。所以”于寒湿中求之”，在治寒湿的方法里求其治法，不要用茵陈蒿汤了，这不是鉴别吗？这是和湿热相比较。不要用治湿热的方法来治寒湿发黄了，应当在寒湿中求治法。寒湿发黄一般要见阳虚之证，手脚发冷，畏寒，形寒肢冷，这是一点。另外发出的黄色是带黯色，阴黄，色像烟熏，黄而不鲜泽，就像现在的慢性肝炎、亚急性肝坏死有时出的黄疸。所以黄色不鲜泽，和下面的身黄如橘子色不同。另外脉不是见滑见数，而是见沉见迟，没有力量。舌苔也不黄，舌苔发白，舌质淡嫩，出现了一些阴黄的现象。所以黄疸分两种，阳黄属于六腑属于实属于热，阴黄属于五脏属于脾属于阳气不足，正气虚衰。治疗没说，”于寒湿之中求之”，给了一个原则，给了一个前捉，没举方子。是不是可以考虑茵陈理中汤，如果手足厥冷，四逆汤里加茵陈蒿这些都可考虑。这是寒湿发黄。

260伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。c273261伤寒身黄发热者，栀子蘖皮汤主之。c274栀子蘖皮汤方一两甘草二两柏 十五枚栀皮不去身热发黄无它证 里郁业已向外驱栀子一十五个 甘草一两 黄蘖二两上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。

262伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。c275麻黄连轺赤小豆汤方二两生姜翘甘麻 一升赤豆梓皮加四十杏仁十二枣 瘀热身黄潦水夸麻黄二两，去节 赤小豆一升 连轺二两，连翅根也杏仁四十个，去皮尖 大枣十二枚 生梓白皮一升 生姜二两，切 甘草二两，炙以上八味，以潦水一斗，先煮麻黄，再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服，半日服尽。

这三条都是讲湿热发黄的证治。一个是指表，一个是指里，一个是指一般的发黄证。第c273条应当与第c248条联系起来看，那条的茵陈蒿汤没说出来黄的颜色是什么样，同时也没说腹部的症状，没说出肚子胀满的问题，光说出小便不利，渴饮水浆。这条补充湿热发黄热大于湿，发黄的颜色是”身黄如橘子色”，身黄就像橘子皮的颜色，又黄又亮，带点儿红头，黄而明，黄而亮，不是暗黄，不是黑黄，这样才反映湿热。第二个是湿热发黄热大于湿，因为它有阳明证，口渴，腑气不利。湿热蕴郁，腑气不利，所以肚子有胀满，这个满比承气汤证腹满要轻得多，所以”腹微满”是一个对比之词。湿热虽然不是燥屎，也能使肠胃之气不利。湿邪凝滞，也是一种郁热在胃的反映，所以渴饮水浆。另外，肚子胀满，还有小便不利，身黄如橘子色，这样”茵陈蒿汤主之”。所以茵陈蒿汤清利湿热是偏于里的。里指胃肠而言，肚子有胀满，热邪偏大于湿。

第c275条说明湿热不仅是在里，还在表，也可以发黄。这种发黄用茵陈蒿汤就不行了，所以张仲景就举出麻黄连轺赤小豆汤。”伤寒瘀热在里”，瘀热是瘀热，伤寒是伤寒，就是说表邪郁遏不宣，伤寒表有邪，风寒之邪客于表，郁遏不解，因而就使内中的湿热郁积在里，外有表寒而内有湿热，这样也要”身必发黄”，也要出现黄疸。郁热在里这是一个问题，外感还有表邪，表邪郁遏不解，里面还有湿热蕴郁。这两个不是孤立的，是互相联系，由于表不解所以才形成湿热内凝、内郁，湿热内郁也必然影响表不解。这个病我们在临床上看见过，脉都是浮的，浑身发冷发烧，还有头疼，有一定的表证，同时出现浑身黄疸，小便也是有点儿不利，这样怎么办？就用麻黄连轺赤小豆汤，外面能够解表，内里能够清热利湿，这是一种表里双解的治疗方法，和单纯治疗瘀热在里的茵陈蒿汤不同。

麻黄连轺赤小豆汤是很好用的，治急性黄疸刚一发现时，发冷发烧头疼，脉还见浮，效果特好。不但治黄疸，而且一方能治多病。地震那年（1976年），我在抚宁县，有个男同学浑身痒痒，一挠一条红线，在肉皮上鼓起来，挺难受，学习时也挠。后来找我看病，我一看，脉见浮，舌苔腻，小便发黄，我说是湿热在表，用麻黄连轺赤小豆汤原方，吃了两付就好了。麻黄连轺赤小豆汤治疗西医所说的荨麻疹属于风湿的效果很好，所以这个方子不但能治疗黄疸有表证者，而且还能治疗荨麻疹。还有就是慢性肾炎有时尿少，这个病到重的时候就小便少，出现浑身特别痒，就是肾小球肾炎最后尿少了浑身特痒痒，用麻黄连轺赤小豆汤，这是一个特效方。一吃这个不但身上痒痒给止住了，而且有的时候也能利一利小便，开鬼门，洁净府，开外窍，利内窍。我那女孩的老师的孩子叫王鹏，十四岁得了肾炎，尿少，西医同志说是尿不出尿，尿中的废物到了血中，所以浑身又痒痒。后来怎么治？我一看他脉浮，浑身又痒痒，我就开了麻黄连轺赤小豆汤，吃了一出汗，就好了。所以这个方子止痒、祛湿热的效果是很好的。这个方子的药味组成就是麻黄、赤小豆、连轺、杏仁、大枣、生梓白皮、生姜、甘草这些药。这个”梓”念子(zi)，生梓白皮这个药北方没有，南方有，我们可以用桑皮代替。

湿热发黄有在表的，有在里的。那么在表为什么能发黄？这个不好理解，所以原文说”伤寒瘀热在里”。就是表还有邪，表邪不解，邪气就闭郁，这时候瘀热还在里，郁积之热，湿热的凝结还在里，所以才发黄，但是它和茵陈蒿汤证就不同了。因为它是以表邪为主的，《伤寒论》条文说得不是那么清楚，结合临床，一定有脉浮，一定发冷发烧，一定有头疼，有表证，这时候小便还发黄，出现黄疸。

这时候就不要用茵陈蒿汤了，还给人家用大黄、栀子、茵陈蒿，说这个方子好，茵陈蒿汤治黄疸的。那就错了，这时候要用麻黄连轺赤小豆汤，就是这样的一个分型。一定要记住，一个是表，一个是里。如果没有表证，用麻黄连轺意义就不大了，麻黄连轺是发汗的，可以透邪外出，所以这个方子麻黄和连轺，麻黄配桂枝是辛温发汗，麻黄配连轺，这个连轺有人说就是连翘，有人说连轺是连翘根，有两种意见，现在我们找不到连翘根了，就用连翘，所以麻黄配连翘，发汗之中有解热的作用，因为连翘是个解热的药，既能解表，也能够清热，发汗来清邪热的郁结。

杏仁是利肺的，要解表先得利肺气，麻黄汤也是麻黄配杏仁，倒不见得非有喘，麻黄利肺，同时又能使肺气通调水道而又有利小便的作用。再加上赤小豆，赤小豆这个药既能够解毒，又能够解热、利湿，清热解毒利湿兼而有之，因为，表有邪而里有湿热的郁积，所以要加上赤小豆。

梓根白皮就是梓树的皮，梓根白皮这个药是苦寒的，能够清热利湿，清热邪。这个药北方少，没有，现在用桑皮代替。这个药吃多了要吐，南方的同志用这个药也应该注意。

赤小豆当归散治狐惑病，所以赤小豆这个药是好药。我治疗下肢湿热疼痛，现在说是关节炎，腿疼得厉害，我就有个方，湿热的关节疼，时间长了，影响到血分了，血分不利，完全用清热利湿，效果就不是太好。所以我一个是用芍药甘草汤，一个是用当归赤小豆汤，再加上仙方活命饮，再加一些活血化瘀的药，比如穿山甲、皂刺、乳香、没药，然后再加防己、苍柏，因为赤小豆清热利湿还多少有点儿活血的作用。这个方子还有生姜、大枣调和营卫，甘草有扶中益气的作用。所以这个方子外能解表解热，治发烧，内能清热利湿解毒，有利小便的作用，既开鬼门，也洁净府。因此，湿热郁积的发黄，如果伴有表邪蕴郁不解，这个方子还是很好用的。现在不知道用了，所以我们要大力地推广。麻黄连翘赤小豆是一个很好的方子，确实管用。

这是治湿热要分表里，表用麻黄连翘赤小豆，里用茵陈蒿汤。

如果这个病也不表也不里，那该怎么办？”伤寒身黄，发热者，栀子柏皮汤主之”，身还发热，同时发黄，有黄疸，发热而不恶寒，发黄也没有腹满、渴饮水浆这样的里证，只是有发热又有黄疸这幺一个病。这个病是介于表里之间，既不是麻黄连翘赤小豆汤的表郁证，也不是湿热郁积在里的茵陈蒿汤证，而属于湿热的发黄，既不表也不里，用麻黄连翘赤小豆汤也不行，用茵陈蒿汤也不对证。在这时候，张仲景告诉用栀子柏皮汤。栀子柏皮汤主要是清法，清利湿热之法，它不着重于泻下，也不着重于发汗。这个方子也就是三味药组成，就是栀子、柏皮加上甘草。栀子能清热利湿，能够开湿热的凝结，为什么？湿热凝结成实，粘腻不开，栀子这个药很轻灵，轻则祛实，所以在清热之中而有宣透、清宣的作用，对湿邪来说，它就比较擅长。因为湿是浊邪，非清不开，所以它有清热利湿的作用，还有利小便利三焦、清热解烦的作用，所以这个方子以栀子为主药。柏皮就是黄柏的皮，黄柏苦寒，能坚阴，能够清热燥湿，苦寒坚阴，什么叫坚阴？就是热邪要伤阴的时候，栀子、黄柏使热邪不能伤阴，对阴气有一个坚定、保护的作用，还能够清热、燥湿、祛湿。栀子偏于上，黄柏偏于下，甘草偏于中焦，有和胃健脾、抵制苦寒之弊。因为这两个药都是苦寒的药，栀子豉汤咱们讲过，”病人旧微溏者，不可与服之”，为什么？栀子祛湿下行，是清热走而不守的，黄柏也是个苦寒的药，一上一下，所以加上甘草以和胃健脾，抵制苦寒之弊，使苦寒不至于伤人的正气。

这个方子在临床用得就更少了。一个栀子柏皮汤有什么了不起的？我以前对栀子柏皮汤有点儿看不起它，我也不用它。虽然也想，也背，但是没用过。有一年，我给人家治病，十几岁的男孩，就是得肝炎，黄疸指数很高，时间长了，很危险，黄疸总退不下去，在传染病医院住，找我会诊。中医一看还是湿热发黄，是热象，还应该开茵陈蒿汤。一看，人家西医同志都是注射的药，大黄注射液，茵栀黄，也用过了，再重复就没有意思，可能也治不好。

怎么办？还是有热，大便还有点儿拉稀，胃口也不太好，但还有热，底下有湿热，舌苔还发黄，心里还发烦，更主要的是有一个特殊的症状，大家注意，两个脚丫子发热，睡觉两个脚丫子伸到被子外面去，两足发热。我想来想去，这怎么办？茵陈蒿汤不能用，开个栀子柏皮汤，黄柏能够治肾热，脚丫子热恐怕下焦还有热，甘草还能和中健脾，就是这样的一个出发点儿，就是被迫的，没有招儿想出来这么个招儿，我就开了这三味药。那儿有个崔大夫，是西学中的，问：”刘老师，你就开这三味药？”我说：”是啊，栀子柏皮汤，是张仲景的方子。”这个方子还就特灵，吃了黄疸直下。从这以后，我才认识栀子柏皮汤。

为什么张仲景有发汗的麻黄连翘赤小豆汤、泻下的茵陈蒿汤，还来个栀子柏皮汤干什么？它是三纲，有汗法、有下法、有清法。凡是湿热发黄，用过茵陈蒿汤，黄疸下不来，脾胃还不太好，阴分有伏热，手心发热，五心烦躁，这时候栀子柏皮汤就效果特好。我以后就不止用了一次，用了好几欢，千万不要轻视这三味药。茵陈蒿汤是菌陈、栀子、大黄，栀子柏皮汤是栀子、柏皮和甘草，一个是上焦的，一个是中焦的，一个是下焦的，黄柏是下焦的，还点儿滋阴的性质，滋阴清热，泻相火，栀子能够清心火，一个泻心，一个泻肾，都还有燥湿、清热利湿的作用，这里加上一个补中焦之虚的甘草，这样既能佐制栀子、黄柏的苦寒伤正的不利方面。另外，甘草的确还是扶正的药，还有补脾胃的作用。所以黄疸，肝炎病到了慢性阶段，时间比较长，正气有点儿虚衰了，这时还属于湿热发黄，不属于寒湿发黄，用栀子柏皮汤。这个方子是很好，可以补充茵陈蒿汤的不足。

有的注家反对这个，甚至有的大家说栀子柏皮汤的甘草用错了，是栀子、柏皮、茵陈蒿，把甘草去掉了，加上茵陈蒿。这是错的，这样的方法不赞同。《医宗金鉴》可能就提出这样的观点，这种说法是错误的。妙就妙在这个甘草。阳明病篇为什么有一个湿热发黄的问题？一个讲燥热，一个讲湿热，这是一个一分为二的问题。燥热是承气汤证，湿热是茵陈蒿汤证。同时还讲寒湿，寒湿提的很少，前面提几条，后面提一条，寒湿是与湿热作比较的。所以阳明病篇，阳明和太阴为表里，实在阳明，虚在太阴，正气不衰的属于阳明，正气衰、中焦阳气虚衰的属于太阴。从阴阳、表里、寒热、虚实互相对立、一分为二地来叙述这个经的证候，有表有里、有寒有热、有虚有实，有寒湿有湿热，互相相对而言地来加强辨证论治的思想。

小结阳明病从第c188条到第c275条，一共88条。

从第c188到第c198条，论阳明病的病因、病理、脉证，是个总纲，因为阳明病是胃家实为主，所以阳明病的病因也好，病理也好，脉证也好，总之是围绕胃家实、燥热成实而说的。

从第c199条到第c210条是论次要的问题，阳明病的胃阳不足，中脘的阳气不足所发生的各种寒湿的见证，用以说明阳明、太阴相表里以及阴阳、虚实互相转化的关系。开头先讲阳明燥实证，一个纲领性问题。再讲胃阳不足所导致的寒湿证的发生。所以《伤寒论》非得讲原文不可，如果不讲原文，这些内容就丢了。尤其是我们过去讲选读，这些东西又不好讲，又麻烦，就把它给砍掉了，只讲承气汤、白虎汤，就把张仲景的意思、临床的总结给丢掉了，有片面性。人家先讲燥实然后再讲寒湿，这不就全面了吗？从第c211条到第c218条论阳明病的湿热发黄、经热作衄及阳明病的禁用攻下的问题。

第c219条到第c225条合在一起论阳明病可下与不可下的病证。什么样可下？什么样不可下？同时指出阳明病的预后问题。阳明病也有死证，阳明病也有预后不良的，阳明病属实证最怕正虚，阴气虚了，正气衰了，也是不好的。

第c226条到第c231条又论阳明病的可下证，但可下的程度不一样，分为大承气汤证和小承气汤证的不同。

从第c232条到第c237条论阳明病的热证，热证就用清法，有热在上的，有热在中的，有热在下的，清法也有上、中、下之分，在上用栀子豉汤，在中用白虎汤，在下用猪苓汤。

第c238条到第c239条是和热证作对比的，因为前面讲热证的清法，现在又提出来表热里寒、胃中虚冷的阳明病的寒证，这样相互发挥，有寒就有热，前面讲栀子豉汤证、白虎汤证、猪苓汤证，然后就讲表热里寒的四逆汤证、胃中虚冷的症状，寒热互相对比，互相发挥，加强辨证思想。

第c240是论经热作衄，第c241是论脘热作烦，一个讲衄，一个讲烦，胃脘热作烦是用栀子豉汤，用这两条一解释，阳明有半表半里，表不成表，里不成里，这是柯韵伯的意见。

第c242条至第c244条是论阳明病的热未成实，出现胸胁闷不去的小柴胡汤证，由于枢机不利，疏泄不利，津液不利，三焦不利，所以从大便下不来看，像是阳明病，实际上是少阳三焦不利的问题。因此用小柴胡汤通利三焦，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

从第c246条到第c247条，是论阳明经表风寒可汗之证。阳明有没有发汗之证啊？也有，何以见之？第c246条、第c247条有桂枝汤证，有麻黄汤证，希望大家与太阳病篇”太阳阳明合病，必自下利者，葛根汤主之”和”太阳阳明合病，烦而胸胁满不去者，以麻黄汤”1前后要对照。如果不对照，就不容易解释，感觉阳明病的桂枝汤证、麻黄汤证与太阳病的桂枝汤证、麻黄汤证两个界限搞得不是很清楚。要将”太阳阳明合病，烦而胸胁满不去者，以麻黄汤”和这条联系起来。

1疑为：“36太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤主之。c37.第c245条是论，三个导便之法，猪胆汁，蜜煎导，土瓜根。第c248是论发黄，第c249是论蓄血，”久有蓄血，其人喜忘”。第c250条到第c254条，是论阳明病燥屎的大承气汤证。大承气汤治阳明燥屎在第c250条到第c254条这是很明确的，大承气汤治燥屎，小承气汤治大便硬，调胃承气汤治胃气不和，所以三个承气汤的针对性不一样。第c255条是论阳明病的呕，胃气上逆作中呕。这条是一证分为两证，一个是胃寒，用吴茱萸汤，一个是上面有热，”得汤反剧者”，一证里分为两个方面。从第c257条到第c260条是论阳明本身津液不足，阴阳不能调和，阳气结于内的脾约的脉和证及治疗，治疗用麻子仁丸。主要讲津液不足。津液不足之后，阳气结于内，阴阳不可调和，所以出现脾约，”胃强脾弱”。

第c261条到第c264条就论调胃承气汤证与小承气汤证，这是相提并论的。前两条是调胃承气或小承气，这两条互相比较，调胃承气汤就没说出大便硬了，小承气汤说出大便硬了。所以从相互对比就看出调胃承气汤证和小承气汤证的病理和症状的反映有所不同。第c265条到第c267条是论阳明病三急下存阴证，急下存阴证虽然不具备阳明病的典型的大承气汤证，但是燥热伤阴，伤阴的症状突出，汗出多或者说是目中不了了，睛不和，急下之，宜大承气汤。第c268条是论大承气汤腹满不减证，提出了腹部的症状。第c269条是讲宿食证的脉象和治法。第c270条就是论阳明病热与血瘀的治疗方法，应当用抵当汤，第c271条论热迫血行协热迫脓血而下利。这也是一个问题的两个证候，一个瘀血，一个协热利。最后，第c272条到第c275条，前面讲寒湿发黄，后面讲湿热发黄。

阳明病篇也是重要的一篇，88条内容丰富，寒热虚实都有。尤其是阳明病以胃家实为主的，有五种下法：大承气汤，小承气汤，调胃承气汤，麻子仁，外导法。