黄波 2007-01-16 21:38
l,rn，女，65岁。形体充实。
于2006年09月09日就诊于南京中医药大学国医堂门诊部黄师处。
患者2004年有脑梗病史，恢复尚可。有胆囊炎、结石病病史。
服用洛汀新后就诊时血压142/78mmhg。
近日为腹胀痛所苦，检查发现慢性浅表性萎缩性胃炎伴有hp感染，十二指肠炎。
患者冷食后腹中不适，自觉讲话吃力，口齿不畅，晨起口苦，大便不成形，日2次。
足冷，两腿乏力，有飘飘然的感觉，睡眠不佳。
舌暗淡苔白。
（请您处方，说明理由，并谈谈您对所选处方的认识。）
一笑 2007-01-17 01:35
胆热脾寒
可用柴胡桂枝干姜汤
mmm5859 2007-01-17 11:07
小柴胡汤和理中汤
zure 2007-01-17 11:43
有上热下寒的表现，有便溏、足冷、腿乏力
半夏泻心汤加附子
graydragon 2007-01-17 12:32
小柴胡汤+四逆散+黄芪建中汤
温小文 2007-01-17 14:48
尊荣人伴慢性腹痛。黄芪桂枝五物汤，四味健步汤，黄芪建中汤。
13575 2007-01-17 20:49
柴胡桂枝干姜汤
腹胀痛,口苦乃柴胡证
恶冷食,便溏足冷见有阴证机转
llb1979 2007-01-19 16:49
我自己选方肯定是柴胡干姜汤，但估计温小文先生得黄师真传，极有可能是黄芪桂枝五物汤加减。
爱好经方 2007-01-19 21:21
这种病人我在临床上也是首选柴胡桂枝汤.
温小文 2007-01-20 11:06
谢谢llb1979的鼓励！其实我没有见过黄教授，也不是他的正式学生（虽然我很想是），只是个爱到沙龙凑热闹的网友，距离得黄教授真传还差很远啊。
刘渡舟老用柴胡桂枝干姜汤治少阳热象兼太阴脾寒，辨证要点为口苦、腹胀、大便溏薄。对于本案我不选柴胡桂枝干姜汤是出于以下考虑：
在 书上总共看到五例刘老用柴胡桂枝干姜汤的医案，其中四例均是肝炎患者伴腹胀腹泻。刘老自己也说：“余在临床用此方治疗慢性肝炎腹胀、泄泻、带有太阴病阴寒 机转，投之往往有效。”所以我理解刘老使用此方主要是以西医的肝病为目标。即肝炎是基础病，然后再发生腹胀腹痛与大便溏薄那样的状态。本案虽也有腹胀痛， 但目前的引发部位是胃及十二指肠，故选建中汤，补虚建中止痛。患者形体充实，却一派虚象，故选黄芪类方。
不过，我几乎没有临床经验，只能依样画葫芦，临摹一番，纸上谈兵，空想的成分多。
黄波 2007-01-20 21:47
黄师处以大柴胡汤去大黄加黄连方：柴胡10克，黄芩15克，制半夏15克，枳壳20克，赤白芍10克（各），干姜6克，红枣20克。一周后患者即感觉胃中舒适，胀痛感消失。后以此方去大黄一直服用，血压稳定，胃中平。
黄波 2007-01-20 22:35
“我理解刘老使用此方主要是以西医的肝病为目标。即肝炎是基础病，然后再发生腹胀腹痛与大便溏薄那样的状态。”说得真好。
经 方选方的关键为疾病与体质。此为胆囊炎、胆石症之充实性体质的患者，有“口苦、胃中胀痛等”胃炎的表现，故选用含有芩连的大柴胡汤加减方。此人身疲乏力， 可能为精神不佳，缺乏兴趣而致，也可能为当时血压偏高；患者冷食后胃中不适亦为其人敏感的表现。清热缓急后症状好转，大略正所谓古语“邪之所凑，其气必 虚”。
欢迎大家继续讨论。。。
xuetu 2007-01-21 22:50
想就次病例请教黄波老师自己不明的几个问题
1为什么要去大黄？记得黄煌老师的《经方一百首》中大柴胡汤讲解中提到大黄的用处在此不在于通便，而在于泻热，大柴胡证的病人不管大便秘结或是便稀均可应用。在此为何要去掉。
2.为何要去大黄而加黄连，黄连在此起什么样的作用？黄连在黄老师的《张仲景50味药证》中主治心中烦，兼治心下痞，下利。从次病案而言好像没有上述病症。
3.赤芍在方中什么考虑？
4.言大柴胡汤去大黄加黄连，可是从实际开方中没有黄连，是遗漏吗？
谢谢！
黄波 2007-01-22 23:06
1）对不起，关于黄连要补充说明一下。
该处方为首诊用方，患者间断性服药几周后复诊胃中不适感减轻，然出现晨起口苦、早醒等后黄师处方加入黄连3克。
黄连主治烦，兼治痞，利。（具体请见《张仲景50味药证》）
“烦” 是有客观指征的，具体表现为注意力不集中，记忆力下降，睡眠质量的下降等等。此患者睡眠不佳隐含“烦”意。仲景“痞”指是上腹部的不适，按压后并非硬满如 石，而相对较软，此慢性胃炎伴有幽门螺旋杆菌感染时多见，故黄师将半夏泻心汤视为慢性胃炎伴有幽门螺旋杆菌感染者的专方。此患者有腹部不适且近来为胃炎所 苦，此可看作为“痞”证，尚且患者大便不成形，为黄连主治的“烦而痞”、“烦而利”。
2）关于大黄
虽“不管大便秘结或是便稀均可应用”， 然而均可用是需要掌握指征的。大黄的应用确实超出了通便的范围，还有泻热、活血止血等的功效。所以《经方100首》说，不能局限于便秘一证，当根据疾病的 种类及证候特点来取舍。考虑此患者有下利特点的胃炎并非腹部按之满痛，此时泻热可加大黄芩的用量或加入黄连，而暂时不用大黄。
3）关于芍药
仲景时代芍药不分赤白，宋代以后方有赤白之分。黄师临证运用时对于痉挛性疾病用白芍多，如舌质暗紫或血液粘稠者或血管疾病者用赤芍较多。此患者有痉挛性的腹痛，又有高血压多年可能引起的血管疾病，故赤白芍一起用。
zure 2007-01-23 10:54
谢 谢楼主，看来黄教授并不排斥辨病论治。我想，黄教授选用大柴胡汤，可能还是因为此患者体质充实的缘故。虽然有一些虚象如“足冷，两腿乏力，有飘飘然的感 觉，舌暗淡苔白。”也没有作为处方的主要依据，只是去了大黄。在黄教授主编的《经方100首》中，大柴胡汤方证的舌象是“舌苔黄白且干燥，脉滑数”的。
另外请问“自觉讲话吃力，口齿不畅”是不是脑梗塞后遗症，这个症状后来有无好转？
黄波 2007-01-23 23:03
“自觉讲话吃力，口齿不畅”不能肯定是不是脑梗塞后遗症,症状后来有所好转.
温小文 2007-01-24 12:43
quote:
引用第14楼zure于2007-01-23 10:54发表的“”:
看来黄教授并不排斥辨病论治。
黄教授曾说：“你们在随我临床的时候也可以看出，我看病思路，也是从方—人—病这三点之间不断往复摸索的。有的时候，从人测方，再从方测病；有的时候，从病测方，再从方测人，一般来说，有方—人、方—病两条线的支撑，方证的识别也就比较有把握了。”《经方的魅力》p21
可见，经典的黄式临床思维是“方—人—病”三结合，黄式论治的要素是体质（药人）、方证、药证、现代诊断疾病。所以,黄教授不仅不排斥辨病论治，病的诊断常常还是重要参考资料。
andy 2007-01-24 19:52
支持柴胡桂枝干姜汤
爱好经方 2007-02-20 08:54
柴胡桂枝干姜汤应该可以.稍佐温中理气之药.
shuiskzzsm19 2007-03-07 20:14
初来乍到 感觉这里真是学习提高的好地方！！！
zure 2007-04-11 14:08
quote:
引用第16楼温小文于2007-01-24 12:43发表的“”:
黄教授曾说：“你们在随我临床的时候也可以看出，我看病思路，也是从方—人—病这三点之间不断往复摸索的。有的时候，从人测方，再从方测病；有的时候，从病测方，再从方测人，一般来说，有方—人、方—病两条线的支撑，方证的识别也就比较有把握了。”《经方的魅力》p21
可见，经典的黄式临床思维是“方—人—病”三结合，黄式论治的要素是体质（药人）、方证、药证、现代诊断疾病。所以,黄教授不仅不排斥辨病论治，病的诊断常常还是重要参考资料。
谢谢温小文，你总结得很好，这确实是黄教授临床思维最有魅力的地方
jlx 2007-05-05 19:10
半夏泻心汤一定有效
